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    美國食品藥品監督管理局日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內播散，導致疾病加重的風(fēng)險，建議停用該類(lèi)器械。

    而我國專(zhuān)家建議，就像通常手術(shù)時(shí)都有無(wú)菌意識一樣，大家也應該樹(shù)立一種無(wú)瘤意識，這個(gè)意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護理的整個(gè)過(guò)程。

    美國食品藥品監督管理局(FDA)日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內播散，導致疾病加重的風(fēng)險，建議停用該類(lèi)器械。FDA已要求制造商對相關(guān)設備(組織粉碎器)的標簽進(jìn)行檢查，并正在考慮加設“黑匣子”警告——這是FDA能夠發(fā)出的最強烈警告。

    這條建議引發(fā)了巨大的反響與討論，一時(shí)間眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。那么，腹腔鏡手術(shù)中使用的粉碎器是什么，它到底有多大的風(fēng)險，是否應改為了避免風(fēng)險而叫停腹腔鏡手術(shù)呢?

    原因：粉碎術(shù)可致腫瘤播散轉移

    “微創(chuàng )手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標。”北京大學(xué)第三醫院外科主任修典榮在接受《中國科學(xué)報》記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

    腹腔鏡手術(shù)是一類(lèi)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng )治療方法，與傳統手術(shù)相比，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小，又符合美學(xué)要求，年輕病人更樂(lè )意接受。

    通俗地說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)就是外科醫生將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔內，將腹腔內情況實(shí)時(shí)傳遞到電視屏幕上，同時(shí)使用細長(cháng)器械通過(guò)腹腔穿刺孔進(jìn)行腹腔內手術(shù)。

    “微創(chuàng )手術(shù)中使用的粉碎工具，確實(shí)可能使術(shù)前未檢出的肉瘤發(fā)生擴散。”中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院婦科主任李曉光表示。

    “在腹腔鏡下進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，一般先用粉碎器把要切除的肌瘤切割成小塊，然后通過(guò)操作孔將這些組織取出來(lái)。”李曉光說(shuō)，“這種操作方式，如果誤用于子宮肉瘤患者，可能會(huì )加速患者的病變進(jìn)展。”

    李曉光告訴記者，粉碎器在旋切過(guò)程中產(chǎn)生小的腫瘤組織碎片、腫瘤細胞脫落于腹盆腔中，會(huì )造成醫源性的腫瘤腹腔內種植轉移。在粉碎器旋切時(shí)，也可能會(huì )造成肉瘤組織、細胞被擠壓、破碎，局部浸潤生長(cháng)，導致腫瘤的局部復發(fā)。

    其實(shí)之前已經(jīng)有醫生為粉碎術(shù)敲響了警鐘。2011年，韓國首爾峨山醫院婦科腫瘤醫生Jeong-Yeol Park比較了因疑似平滑肌肉瘤進(jìn)行子宮切除的56位患者的治療效果。

    結果顯示，在沒(méi)有接受粉碎術(shù)的31名患者中，5年存活率為73%，而在25名采用粉碎術(shù)的患者中，這一比例僅為46%。

    “醫療活動(dòng)中，腫瘤學(xué)原則是第一位的，微創(chuàng )與腫瘤學(xué)比較而言，則是錦上添花的事情，不能本末倒置。”修典榮對FDA的這一建議表示理解。

    爭論：不宜以偏概全否定微創(chuàng )

    “不過(guò)，僅僅因為手術(shù)可能造成風(fēng)險，就不再使用粉碎器及腹腔鏡手術(shù)的觀(guān)點(diǎn)我是不認同的。”中國—亞太地區微創(chuàng )婦科腫瘤協(xié)會(huì )(CP-AMIGO)專(zhuān)家委員、南方醫科大學(xué)珠江醫院婦產(chǎn)科副主任劉木彪在接受《中國科學(xué)報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示。

    劉木彪介紹，臨床中子宮粉碎器是婦科微創(chuàng )手術(shù)的一個(gè)重要幫手，使一大批子宮肌瘤剔除和巨大子宮切除的患者，可以享受到腹腔鏡微創(chuàng )手術(shù)帶來(lái)的好處。

    “子宮惡性腫瘤絕大部分可以術(shù)前診斷清楚，而子宮肉瘤的發(fā)病率在肌瘤患者中占不到3‰，術(shù)前完全誤診為良性的比例會(huì )更低。”劉木彪說(shuō)，“目前腹腔鏡技術(shù)在絕大部分的疾病診治方面，已經(jīng)非常成熟和規范，基本可以替代甚至優(yōu)于傳統的手術(shù)方式。”

    “腹腔鏡下腫瘤播散更容易的現象并沒(méi)有被多數人認可。同樣，傳統手術(shù)的切口種植，竇道轉移一樣存在。”修典榮也表示，手術(shù)方式并非導致腫瘤播散的原因，致命的原因是腫瘤，而非粉碎術(shù)。

    “無(wú)論如何，子宮肌瘤的手術(shù)方式應該根據患者年齡、生育要求、肌瘤數目與生長(cháng)部位、是否合并其他疾病以及患者的主觀(guān)意愿等權衡利弊決定。”劉木彪認為，“盲目叫停粉碎器是得不償失的，有些矯枉過(guò)正。”

    解決：建立無(wú)瘤意識是關(guān)鍵

    那么，怎么做才能降低腹腔鏡致腫瘤擴散的風(fēng)險呢?

    李曉光在采訪(fǎng)中提到很重要的一點(diǎn)，就是醫者需要有無(wú)瘤意識。“就像通常手術(shù)時(shí)都有無(wú)菌意識一樣，大家也應該樹(shù)立一種無(wú)瘤意識，這個(gè)意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護理的整個(gè)過(guò)程。”李曉光建議。

    “手術(shù)前一定要對患者情況進(jìn)行仔細評估，這是避免粉碎器致瘤播散最重要的措施。”劉木彪認為，術(shù)前要通過(guò)詳細的病史收集和必要的影像學(xué)檢查，對患者病情進(jìn)行初步判斷。

    對于在腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)者，術(shù)前應嚴格排除子宮與宮頸惡性病變，這適用于任何準備行腹腔鏡手術(shù)的良性疾病患者。“可以術(shù)前給予分段診刮術(shù)并檢查腫瘤標志物。”李曉光提示，一旦懷疑惡性可能，即避免使用粉碎器，改經(jīng)腹或經(jīng)**完整取出腫瘤或子宮。

    “當術(shù)中發(fā)現超出了預判，鏡下操作比較困難，超出了該醫生的技術(shù)能力，手術(shù)醫生可以根據病情中轉開(kāi)腹或者選擇其他更為安全的手術(shù)方式。”李曉光說(shuō)，“如果組織取出后發(fā)現是惡性病變，要盡可能仔細清除粉碎術(shù)時(shí)殘留的腫瘤碎片，反復、大量的腹腔沖洗是有效的方法。”

    修典榮在談到降低腹腔鏡散播風(fēng)險時(shí)表示：“嚴格按照腫瘤學(xué)原則處理腫瘤病人的整個(gè)手術(shù)過(guò)程，包括標本要裝標本袋娩出、術(shù)中不要擠壓碰破腫瘤等等，有很多具體的操作注意事項減少這些事情發(fā)生。但是，最根本的因素其實(shí)應該是腫瘤本身生物學(xué)行為的不同，這對腫瘤病人的預后起到非常重要的作用。”

    反思：新技術(shù)須數據支撐及規范監管

    值得反思的是，醫學(xué)本質(zhì)上還是未知醫學(xué)，有時(shí)候，過(guò)分追求手術(shù)的新穎和技巧，造成了新的傷痛。修典榮提到，我國缺少大宗病例數據，許多新技術(shù)的引進(jìn)和使用缺少監管，甚至盲目擴大了適應癥，這個(gè)問(wèn)題需要引起我們的思考。

    雖然目前腹腔鏡手術(shù)在我國的大量開(kāi)展造福了很多患者，但不可否認的是，許多醫院，尤其是基層的一些醫院，在腹腔鏡的使用上存在技術(shù)不完善、手術(shù)指征掌握不嚴密等情況，這是很大的隱患。

    “其實(shí)腹腔鏡手術(shù)最重要的適應癥是醫生的技巧，從拿鏡開(kāi)始，一步一步地培訓、積累，才能真正掌握其中奧秘。”修典榮說(shuō)，“否則，即便有明確的適應癥，技術(shù)不到位的話(huà)，一樣會(huì )造成病人受傷害。”

    劉木彪認為，粉碎器與腹腔鏡到底什么時(shí)候該用，什么時(shí)候不該用，如何降低其播散腫瘤的風(fēng)險等，都需要對大量臨床病例進(jìn)行分析和研究才能得出結論。

    “作為子宮粉碎器普遍使用的中國，我們相應的學(xué)術(shù)團體應該積極行動(dòng)起來(lái)，組織專(zhuān)家對此進(jìn)行評估，而不是靜等國外數據。”劉木彪建議，“畢竟各個(gè)國家的子宮肉瘤發(fā)病率不同，發(fā)生腫瘤播散的風(fēng)險自然有所差異。”

    “總而言之，FDA提出的警示，我們需要重視，但也不能就此因噎廢食，徹底否定既往經(jīng)驗，從而損害大部分患者的利益。”劉木彪認為。

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    腹腔鏡是一種帶有***的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)。術(shù)后，僅在腹腔部位留有1——3個(gè)0.5——1厘米的線(xiàn)狀疤痕，可以說(shuō)是創(chuàng )面小、痛楚小的手術(shù)，因此也有人稱(chēng)之為“鑰匙孔”手術(shù)。

    1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫師Ott在腹前壁做一小切口，插入窺陰器到腹腔內，用頭鏡將光線(xiàn)反射進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行檢查。

    同年，德國外科醫師Kelling在狗的腹腔內插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱(chēng)這種檢查為腹腔鏡的內鏡檢查。

    1910年瑞典斯德哥爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。

    1911年美國Johns Hopkins醫院的外科醫師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。

    1924年美國堪薩斯州內科醫師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。

    1938年匈牙利外科醫師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸;在做氣腹時(shí)，可以防止針尖損傷針下的內臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。

    真正的針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統。他被認為是德國診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。

    1972年美國婦科腹腔鏡醫師協(xié)會(huì )計劃在以后幾年中要完成近50萬(wàn)例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫師廣泛接受。洛杉磯的Cedars-Sniai醫學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。

    1986年Cuschieri開(kāi)始做腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗。1988年首屆世界外科內鏡代表會(huì )議上他報告了一例實(shí)驗動(dòng)物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應用于臨床。

    在人身上首次用腹腔鏡做膽囊切除獲得成功的法國外科醫師Philipe Mouret，在1987年用腹腔鏡治療婦科疾病的同時(shí)給同一個(gè)病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報告。

    1988年5月，巴黎的Dubois在開(kāi)展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)驗基礎上也將之應用于臨床，其結果在法國首先發(fā)表，并在1989年4月美國消化內鏡醫師協(xié)會(huì )年會(huì )上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)世界。它首先震動(dòng)了美國外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動(dòng)物實(shí)驗、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。

    1991年2月，荀祖武完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這是中國第一例腹腔鏡外科手術(shù)。

    腹腔鏡已成為現代外科學(xué)一門(mén)新的學(xué)科分支。現代腹腔鏡外科作為一場(chǎng)***，正在日新月異地發(fā)展。目前，腹腔鏡外科手術(shù)主要涉及普外科、婦科、泌尿外科三個(gè)學(xué)科，還涉及小兒科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手術(shù)。