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分化型甲狀腺癌的規范化治療

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分化型甲狀腺癌的規范化治療 ——最新ATA2009年更新版指南解讀

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫院乳腺甲狀腺外科

黃　韜
一、概述
背景一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 
發(fā)病率每年增加6.2%！（美國數據）
重視：5～15%的甲狀腺結節是癌！
美國1989-2008年每年新發(fā)病例數
在女性惡性腫瘤中上升驚人！
近30年發(fā)病率和死亡率變化
發(fā)病率上升的病理類(lèi)型構成
發(fā)病率與**狀癌大小構成

背景二：獨特的自然演變規律
甲狀腺癌相關(guān)基因
甲狀腺癌發(fā)病機理
甲狀腺癌基本臨床特點(diǎn)
背景三：復發(fā)風(fēng)險并不小
美國大宗病例統計（53856例）

初治后10年內復發(fā)風(fēng)險最高

死亡率及構成最新數據
1950～2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。
雖然未分化癌幾乎全部致死，但**狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。
盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。
甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來(lái)一直保持穩定。
背景四：診治現狀與規范化指南
甲狀腺癌，尤其是**狀癌發(fā)病率不斷升高。
重視甲狀腺結節的診斷和隨訪(fǎng)，利于早期發(fā)現。
超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。
手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開(kāi)始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規采用。
復發(fā)風(fēng)險持續時(shí)間超長(cháng)，主要風(fēng)險持續10年。
年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉移需重視。
目前缺乏1類(lèi)循證醫學(xué)證據，主要都是2類(lèi)。
還有許多問(wèn)題存在疑問(wèn)和爭議。


2010年版NCCN指南更新要點(diǎn)
修訂了甲狀腺結節的評估方法和步驟
對于FNA結果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據FNA診斷。
指南強調了可疑結節評估的重要性，B超仍然是可觸及結節最重要的單一影像學(xué)工具，但良性病變卻沒(méi)有顯著(zhù)特征。
增加了結節檢查的各結果惡性可能性的具體大小數據，對決策參考價(jià)值更大。
增加了專(zhuān)門(mén)的TSH抑制治療指南頁(yè)面
由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂(lè )的劑量變得保守，要根據風(fēng)險分級確定。
另外，對于轉移性癌需要使用大劑量?jì)?yōu)甲樂(lè )的病人，推薦常規補充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
對小分子激酶抑制劑推薦內容進(jìn)行了擴充
如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等，可能對轉移性或難治性**狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。
ATA指南應該予以高度重視
ATA指南尤其主導，國際眾多專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )、協(xié)會(huì )聯(lián)合完成
美國甲狀腺學(xué)會(huì )（ATA）
美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）
美國內分泌學(xué)會(huì )（ACE）
英國頭頸腫瘤醫師協(xié)會(huì )（BAHNO）
歐洲內分泌學(xué)會(huì )外科分會(huì )（EACMFS）
歐洲核醫學(xué)學(xué)會(huì )（EANM）
歐洲內分泌醫師協(xié)會(huì )（ESES）
歐洲小兒內分泌學(xué)會(huì )（ESPE）
國際內分泌外科醫師協(xié)會(huì )（IAES）
拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì )（LATS）
美國內分泌外科醫師協(xié)會(huì )（AAES）
美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）
英國皇家醫師協(xié)會(huì )，......
體現循證醫學(xué)最新證據和多學(xué)科協(xié)作原則，相對客觀(guān)，按照臨床實(shí)踐的問(wèn)題分類(lèi)逐個(gè)論述，參考性和可操作性強，。

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