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　　近日，美國國家心臟、肺與血液研究所(NHLBI)聯(lián)合美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)、美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)和肥胖學(xué)會(huì )(TOS)，發(fā)布第二份“成人超重和肥胖管理指南”。這是繼15年前首次發(fā)布肥胖相關(guān)指南的第二份。

　　指南編寫(xiě)委員會(huì )聯(lián)合主席、路易斯安那州州立大學(xué)彭寧頓生物醫學(xué)研究所的Donna Ryan教授在媒體發(fā)布會(huì )上表示，這份期待已久的指南旨在幫助初級保健醫務(wù)人員運用體重管理的手段促進(jìn)患者健康。

　　Ryan教授說(shuō)，對于了解肥胖的醫務(wù)人員，這份指南不會(huì )太改變他們對肥胖的認知。但目前大部分初級保健醫務(wù)人員都沒(méi)有接受過(guò)肥胖病因、發(fā)病機制的培訓，對肥胖的診斷和治療更是知之甚少。且他們普遍對體重管理的理解存在誤區，誤認為利用膳食補充劑及飲食干預能夠快速輕松減輕體重。

　　Ryan教授強調，這項最新發(fā)布的肥胖指南的宗旨是真正為初級保健醫務(wù)人員提供可用于幫助患者的權威信息。

　　BMI ，行為輔導與減重手術(shù)推薦

　　新指南建議，應繼續應用BMI作為快速簡(jiǎn)易的篩查指標來(lái)識別需減重人群，也建議將腰圍作為2型糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的風(fēng)險指標。根據BMI情況統計，美國將近155萬(wàn)成年人超重(BMI 25~ 29.9kg/m2)或肥胖(BMI >30 kg/m2)。指南建議，初級保健醫務(wù)人員應至少每年對BMI進(jìn)行一次評估。

　　Ryan教授指出，與1998年的第一份指南的區別在于，新指南對需要進(jìn)行減重治療的BMI判定標準進(jìn)行了重新推薦。舊指南推薦BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2合并至少兩項合并癥時(shí)行減重治療；而新指南則鼓勵在BMI≥25 kg/m2合并一項合并癥時(shí)就開(kāi)始治療，并將腰圍增大也作為合并癥之一。WHO對腰圍增大的判定標準是指男性≥40英寸，女性≥35英寸，某些特定種族如南亞人群標準可適當降低。

　　Ryan教授強調，醫生需要了解，適度的減重治療就能超重或肥胖患者的健康帶來(lái)具有臨床意義的改善。大多研究認為體重減輕目標是5%~10%，事實(shí)上體重減輕2%~5%即可帶來(lái)臨床獲益。減重治療應從改變生活方式開(kāi)始，其中最有效的方法包括飲食干預、體力活動(dòng)和行為輔導，醫生還需要知道何時(shí)應推薦患者進(jìn)行減重手術(shù)。

　　在飲食治療方面，目前有17種減重飲食計劃，但尚無(wú)證據證實(shí)某種減重飲食計劃具有獨特的顯著(zhù)優(yōu)勢，因此建議根據患者的喜好及其健康狀態(tài)選擇合理的飲食干預計劃。例如，如果患者伴有高血壓，則應傾向于選擇低熱量低鈉鹽攝入的DASH飲食。

　　告訴患者需要減重和建議減重是不夠的，我們應該切實(shí)地幫助患者。新指南的核心宗旨是特別強調患者在減重時(shí)需要醫務(wù)人員的幫助。幫助患者減重的金標準是由有資質(zhì)的醫人員提供行為輔導，由有資質(zhì)的醫人員現場(chǎng)或通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等方式為患者提供如何增加體力活動(dòng)水平、降低熱量攝入等方面的建議，持續至少6個(gè)月。有證據表明，這種行為輔導能夠有效地使患者體重減輕5%~10%并能維持減重效果，為患者帶來(lái)獲益。

　　此外，關(guān)于減重手術(shù)的治療時(shí)機，新指南建議，對BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2合并一種合并癥的患者推薦進(jìn)行減重手術(shù)治療。內科醫生可將患者轉診至外科，由經(jīng)驗豐富的減重外科醫生再次評估這些高危患者是否應進(jìn)行減重手術(shù)。

　　減肥藥物尚無(wú)充分的應用依據

　　何時(shí)應用市面上獲批的肥胖治療藥物來(lái)減輕體重因為缺乏足夠的證據而受人關(guān)注。新指南編寫(xiě)組基于專(zhuān)家意見(jiàn)制定了肥胖的藥物治療流程。

　　新指南建議，當綜合生活方式干預無(wú)法達到或維持減重目標時(shí)，可使用減肥藥物進(jìn)行治療。對BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并癥的患者可嘗試使用一種減肥藥物治療。FDA建議在藥物治療12周后應對患者進(jìn)行評估，看患者的體重是否在減輕，如果體重沒(méi)有變化，說(shuō)明藥物治療無(wú)效，應停止繼續使用減肥藥物。

　　預計明年在美國至少有2種肥胖藥物上市。Ryan教授也表示，減肥藥物治療是未來(lái)循證指南的主題，有希望在近一年的時(shí)間內發(fā)布。

　　新肥胖指南對心血管疾病預防的新建議

　　新肥胖指南基于最好的隨機試驗和流行病學(xué)研究，提出5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題幫助臨床醫生進(jìn)行決策：

　　1. 誰(shuí)需要減重?

　　2. 減重有哪些益處?需要減輕多少體重?

　　3. 什么的減肥飲食最好?

　　4. 生活方式干預有何療效?

　　5. 減重外科手術(shù)的益處和風(fēng)險有哪些?

　　新肥胖指南是NHLBI聯(lián)合其他學(xué)會(huì )公布發(fā)布的四個(gè)指南之一，更多對心血管疾病的防止推薦請參見(jiàn) 另外三個(gè)指南：“2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險指南” 、“ 2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管風(fēng)險指南 ”、“2013 ACC/AHA 心血管疾病評估指南”。

　　Ryan教授表示，下一步的計劃是對指南進(jìn)行翻譯，以便更廣泛地應用于臨床實(shí)踐。從2014年起也會(huì )開(kāi)始對指南的更新工作，需要重點(diǎn)解決的一些問(wèn)題包括：什么樣體力活動(dòng)方式最好，適合用于綜合的生活方式干預計劃中。以及是否應警惕常見(jiàn)藥物引起的體重增加，以指導醫生更明智地選擇藥物。