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    半年前，針對中藥飲片“大處方”的亂象，浙江省杭州市出臺“雙控”規定，要求醫療機構開(kāi)具的中藥飲片處方控制藥味數（18味以?xún)?服）、處方價(jià)（40元/服）。**稱(chēng)這是一“柔性”新政，醫療機構可根據實(shí)際情況適當放寬要求。半年后，“柔性”新政受困“剛性”利益驅使，每服百元的處方仍然存在，節節攀升的飲片價(jià)格也對“雙控”政策提出挑戰。

    新政出臺有初衷

    杭州市作出“雙控”規定，緣于2010年年底的一次摸底調研。當時(shí)，針對市民、專(zhuān)家反應強烈的中藥飲片“大處方”現象，該市衛生局通過(guò)現場(chǎng)查看、個(gè)別約談、專(zhuān)家集中點(diǎn)評處方等方法，對主城區內23家公立和民營(yíng)中醫醫療機構進(jìn)行調查摸底，共抽查中藥飲片處方3500余張。

    結果顯示，該市中藥飲片處方普遍存在用藥味數偏多現象。每張中藥飲片處方用藥小于10味的，只占1%；用藥10味~20味的，占46%；用藥在20味~30味的，占了47%；大于30味的，占6%。抽查發(fā)現，最大的處方用藥甚至達40多味，“大處方”問(wèn)題在民營(yíng)醫療機構中尤其突出。

    另一方面，這些中藥飲片處方普遍價(jià)格偏高。從抽查處方的價(jià)格來(lái)看，公立醫療機構的方值控制總體合理，平均方值小于50元/服，絕大多數單位7服處方的價(jià)格控制在200元以?xún)取６駹I(yíng)醫療機構的平均方值均超出50元/服，7服藥的價(jià)格在300元~500元的占27.8%，高于500元的占33.8%，最高的超出1500元。分析處方后發(fā)現，這些高價(jià)處方不但用藥味數多，而且使用名貴藥材的頻率高。有的民營(yíng)中醫診所甚至把穿山甲、野生何首烏等名貴藥材當作基本方，幾乎每個(gè)病人都用。部分門(mén)診部采取開(kāi)方提成的辦法，誘導坐堂醫生多開(kāi)藥、用名貴藥。

    經(jīng)多次研討，今年1月下旬，杭州市衛生局正式下發(fā)通知，對中藥飲片的使用和管理實(shí)行 “雙控”管理，即對處方的用藥味數、處方價(jià)格進(jìn)行控制，將治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的方劑，每服用藥數一般控制在18味以?xún)龋瑑r(jià)格控制在40元以?xún)龋煌瑫r(shí)，嚴格掌握珍稀藥材的使用指征；各種惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腎功能衰竭等醫保規定病種的治療方劑可適當放寬，原則上每服藥不超過(guò)50元。

    杭州市衛生局在其官方網(wǎng)站解釋此次新規的意義時(shí)說(shuō)：“中藥‘大處方’增加了病人的負擔，浪費了藥材資源。個(gè)別醫療機構將名貴的膏滋方拆解納入醫保報銷(xiāo)的行為，也損害了其他醫保病人的利益。出臺該規定就是為了倡導因病施治，充分體現中醫藥安全、有效、經(jīng)濟的特色和優(yōu)勢。”

    根據該市衛生局的督查情況，今年1月~6月，該市中藥飲片的消瘦量與去年相比有所回落，有的門(mén)診部消瘦量甚至減少近1/4；在今年多種藥材漲價(jià)的情況下，處方值也沒(méi)有出現明顯上升的跡象。

    實(shí)際效果遭質(zhì)疑

    但新規也引來(lái)諸多問(wèn)題：個(gè)別單位在執行中采取“一刀切”，不問(wèn)病情、病種，所有病人的中藥飲片處方一律“雙控”……有市民質(zhì)疑，如果一位病人身患高血壓、心臟病、糖尿病等多種疾病，限制了用藥品種后，會(huì )不會(huì )就管不了這么多種病了？醫生會(huì )不會(huì )分解處方？更有患者擔憂(yōu)，藥價(jià)便宜了會(huì )影響到治療效果。

    為此，浙江省的一些中醫名家紛紛出來(lái)介紹“雙控”的依據：傳統的經(jīng)方、驗方用藥在6味~7味；中醫藥大學(xué)教科書(shū)中倡導用藥在14味~16味以?xún)龋@個(gè)規定限額能滿(mǎn)足絕大多數病人的需求。

    同時(shí)，該市衛生局召集市內40多家醫療機構負責人解讀文件，要求在具體操作時(shí)將“一般”與“特殊”區分開(kāi)來(lái)，如果病人患有多個(gè)病癥的，可區別對待，適當放寬。對于文件規定可“適當放寬，原則上不超過(guò)50元”的病種，應理解為：只要病情治療需要，因病施治、合理用藥的，就不需要限制在50元以?xún)取Ｖ兴幪幏较揞~與醫保報銷(xiāo)也沒(méi)有關(guān)系。

    “在開(kāi)方提成仍然存在的前提下，專(zhuān)家的意見(jiàn)和衛生局的解讀，恰恰給了醫生、醫療機構對特殊病種‘特殊化’開(kāi)方的理由。這些說(shuō)法凸顯了規定‘柔性’的空間，恐怕會(huì )成為一些趨利的醫療機構拿來(lái)當作繼續開(kāi)具‘大處方’的借口。而對于身患多病的患者，如果不能對政策進(jìn)行有針對性的細化，同時(shí)加強監管，拆解處方的情況也將越來(lái)越多。”當地一位資深媒體人向記者表示，如果按照這樣的趨勢發(fā)展，這些規定就可能成為“擺設”。另?yè)數孛襟w報道，“雙控”令實(shí)施1個(gè)月后，該市每服藥超過(guò)20味、7服藥上千元的情況仍然存在。

    單層面控制難度大

    杭州市衛生局相關(guān)負責人稱(chēng)，該項工作面臨的另一個(gè)難點(diǎn)是中藥飲片漲價(jià)。

    據介紹，今年以來(lái)，杭州市幾家主要消瘦中藥飲片堂館的中藥材價(jià)格漲幅平均達70%以上。以百年老店胡慶余堂為例，與去年同期相比，有70多種藥材價(jià)格明顯上漲，黨參、太子參的價(jià)格上漲幅度高達400%。

    “我們也在反思，在當前中藥飲片價(jià)格持續上漲的形勢下，對處方實(shí)行價(jià)格限制到底有沒(méi)有必要。”該負責人表示，“因為限方始終處于被動(dòng)地位。今天這一限價(jià)標準是合理的，明天藥價(jià)一漲，這個(gè)標準就不合理了。”

    對此，衛計委副部長(cháng)、國家中醫藥管理局局長(cháng)王國強表示，杭州市面臨的問(wèn)題具有代表性。國家相關(guān)部門(mén)也將著(zhù)手通過(guò)多種途徑平抑中藥材價(jià)格、提高中藥材質(zhì)量、規范市場(chǎng)合理有序發(fā)展。