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【ppt】肺結核影像學(xué)診斷_PPT課件 - 醫學(xué)資源下載
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資源分類(lèi)：醫學(xué) - 影像科
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上傳日期：2013-07-05 16:46:28

肺結核影像學(xué)診斷 肺結核 本章重點(diǎn)、教學(xué)計劃： --掌握肺結核分型、各型結核的影像表現特點(diǎn)。 --熟悉各種影像檢查方法在結核診斷中的作用；結核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。 --了解不常見(jiàn)結核的特點(diǎn)。 肺結核 影像檢查在結核防止過(guò)程中的作用： X線(xiàn)檢查做為普查手段發(fā)現病變。 確定診斷、明確類(lèi)型、幫助臨床分期。 觀(guān)察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。 CT對平片不能發(fā)現的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。 肺結核—病理改變及演變 基本病理改變： --滲出性病變 ： 1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱(chēng)為小葉性結核性肺炎（干酪性肺炎）。 2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區、 溶解區），這種空洞的出現是結核性肺炎的特征。 3.肺段性結核浸潤：超出小葉范圍，見(jiàn)于浸潤性肺結核，原發(fā)綜合征。 --增殖性病變 --變質(zhì)性病變 肺結核—病理改變及演變 基本病理改變： --增殖性病變：結核結節為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過(guò)小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變。 --變質(zhì)性病變：結核菌毒力較強，機體變態(tài)反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。 肺結核—病理改變及演變 病理演變： 干酪樣壞死：滲出?凝固性壞死? 液化和空洞形成：液化壞死?空洞。 結核的愈合： --消散 -- 纖維化 -- 鈣化 肺結核—臨床表現 可無(wú)任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現。 肺結核—臨床分期 進(jìn)展期： --新發(fā)現活動(dòng)性病變 -- 病變較前增大增多 -- 新出現空洞或空洞增大 -- 痰內結核菌陽(yáng)性。 以上任意一項都屬進(jìn)展期。 肺結核—臨床分期 好轉期： --病變較前縮小；--空洞閉合或縮小；-- 痰菌轉陰連續3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩定期：-- 病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續6個(gè)月以上陰性；-- 空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續陰性，則為臨床痊愈。 肺結核—臨床分型 原發(fā)性肺結核（原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核） 血行播散性肺結核（急性、 亞急性、慢性血行播散性肺結核） 繼發(fā)性肺結核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎 ） 結核性胸膜炎（結核性干性、滲出性、膿胸 ） 其他肺外結核。 肺結核—影像表現 原發(fā)性肺結核： ---原發(fā)綜合征 ---胸內淋巴結結核 肺結核—影像表現 血行播散型肺結核： ---急性粟粒型肺結核 “三均勻” ---亞急性或慢性~： “三不均勻” 均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核。 均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核。 肺結核—影像表現 浸潤型肺結核：屬繼發(fā)性 ---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區 ---結核空洞性病變 28f/y,咳嗽、 午后低熱（1） 28f/y,咳嗽、 午后低熱（2） 28f/y,咳嗽、 午后低熱（3） 診為：活動(dòng)性肺結核氣道播散 肺結核—影像表現 浸潤型肺結核： --結核球： --干酪性肺炎： 肺結核—影像表現 慢性纖維空洞型肺結核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野 廣泛的纖維索條 病變同側或對側可見(jiàn)斑片狀及結節狀病灶 縱隔向患側移位 無(wú)病變區呈代償性肺氣腫 合并肺心病 肺結核—影像表現 結核性胸膜炎： 結核性干性胸膜炎： --無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音 --影像：胸部可無(wú)異常表現 ; 患側膈肌運動(dòng)受限； 膈肋角變鈍. 肺結核—影像表現 結核性胸膜炎：結核性滲出性胸膜炎 --游離性少量胸腔積液； ---中等量至大量胸腔積液； --- 局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。 --- 并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現液氣胸及包裹性液氣胸。 ---晚期出現胸膜肥厚、粘連、鈣化。 結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。 右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。 右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。 右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大。主肺動(dòng)脈窗內見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結。 不常見(jiàn)肺結核的影像表現 直徑大于4cm以上的結核瘤： --- 多灶融合可有分葉（40%）； ---胸膜粘連帶（18%）、“衛星灶”、“病灶內部密度”—不均、鈣化。 ---CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。 ---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見(jiàn)； 不常見(jiàn)肺結核的影像表現 肺段、肺葉陰影： 多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內可見(jiàn)空洞、支擴有助于診斷；肺門(mén)多無(wú)淋巴結腫大。 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別 不常見(jiàn)肺結核的影像表現 特殊形態(tài)的空洞： --薄壁空洞內有液平面 --空洞內有球形內容物 --較大厚壁空洞 不常見(jiàn)肺結核的影像表現 兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結合臨床病史及實(shí)驗室資料、痰檢結核菌。 不常見(jiàn)肺結核的影像表現 縱隔、肺門(mén)淋巴結增大 支氣管內膜結核 老年人肺結核 支氣管內膜結核 螺旋CT表現為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周?chē)浗M織增厚、淋巴結腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實(shí)變和不張，易于中央型肺癌相混淆 。 肺結核 鑒別診斷： 球形影與周?chē)头伟╄b別。 肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或結節狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉移瘤、炎癥） 右中下肺結核支氣管播散 肺結核支氣管播散 肺結核支氣管播散 肺結核支氣管播散 小結 好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時(shí)一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。 病史：男，18歲。發(fā)現有肺結節3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月，復查無(wú)明顯改變。 正確答案：肺結核 主要征象：右上葉后段不規則結節，邊緣分葉，可見(jiàn)粗毛刺，周?chē)?jiàn)衛星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。 討論：肺結核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過(guò)程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特征。即結核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。 多灶性：病灶周?chē)沙霈F衛星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過(guò)支氣管播散出現類(lèi)似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結節、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結構及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結核病理演變過(guò)程中常見(jiàn)的結局之一。無(wú)論經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發(fā)展過(guò)程中首先可出現小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周?chē)}化總容積應大于20%。 少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無(wú)壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周?chē)幸粚永w維包膜，所以特別光整，很容易于不規則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當未發(fā)生液化時(shí)，CT顯示密度均勻，而較少有小結節堆聚德那種病灶表現。少增強：結核干酪灶血管分布少或無(wú)血供，故強化不明顯。一般增強前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結核的增殖期血管也很豐富，因此增強掃描前后的差值往往大于30HU或更多。

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