病歷書(shū)寫(xiě)的七大要點(diǎn)，必須珍藏！
2022-10-20 17:19
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作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 病歷是醫療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據。
病歷是醫療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內容很多。
主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。
如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。
內容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢(xún)問(wèn)病史要按系統逐項進(jìn)行。體檢要認真仔細進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好。重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等。頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉歸。
首次病志應由當班醫生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄，外科病人要體現手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛生部要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì )診醫生的意見(jiàn)，會(huì )診單要有具體會(huì )診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì )診單等。診斷要按醫學(xué)院校的教材診斷標準和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。
各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應如此。
這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長(cháng)期醫囑和臨時(shí)醫囑應由當班醫生書(shū)寫(xiě)。大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認真確實(shí)觀(guān)察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準確到幾點(diǎn)幾分。
搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿(mǎn)意。（1）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準確、完全。這是防止各種醫療糾紛的重要一環(huán)。
（2）死亡討論記錄要認真討論和書(shū)寫(xiě)。對這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽(tīng)取各級醫生的意見(jiàn)。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。（3）出院醫囑要具體，不能籠統寫(xiě)，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言，應該有藥物的名稱(chēng)、數量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線(xiàn)等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì )產(chǎn)生醫患糾紛。（4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。（5）病歷首頁(yè)要嚴格按衛生部的要求書(shū)寫(xiě)，項目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話(huà)號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉歸要真實(shí)。（6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫生本人簽字。（7）各種修改要按衛計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。總之要按“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”要求，按時(shí)、按內容、按質(zhì)、按人完成，書(shū)寫(xiě)好病歷，確保醫療安全和醫療質(zhì)量。
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