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案例回顧

2020-7-15，患者，女，49歲，以“咽喉腫痛、咳嗽咳痰三天余”為主訴就診。患者神志清，精神差，視診可見(jiàn)雙側扁桃體腫大，有膿點(diǎn) ，咽喉壁紅腫疼痛，吃東西難以下咽，近日出現咳黃濃痰，氣促等臨床表現，聽(tīng)診雙肺陰性。

初步診斷：上呼吸道感染。

醫囑用藥：

1、左氧氟沙星注射液0.2g×2  sig: ivgtt bid

2、0.9%氯化鈉注射液100ml

泮托拉唑鈉40mg    sig:  ivgtt qd

3、0.9%氯化鈉注射液250ml

克林霉素1.2g   sig:  ivgtt qd

4、5%葡萄糖注射液250ml

炎琥寧320mg   sig:  ivgtt qd

患者已經(jīng)遵循以上醫囑用藥2天，這天是第三天遵循醫囑，使用以上藥品，將近上午九點(diǎn)的時(shí)候，患者把藥從藥房取回，交給護士，護士按照醫囑配好用藥，并及時(shí)依次將配好的用藥給患者輸上。

10：53，患者輸到第三瓶配有克林霉素的0.9%氯化鈉注射液，余液約剩5-6ml的時(shí)候，突然按響呼叫器，訴心慌、胸悶，并告訴值班護士，這種情況已經(jīng)約有10分鐘了，她一直忍著(zhù)沒(méi)吭聲。護士查看患者面色發(fā)紅，說(shuō)是出了一身汗。護士囑其躺在床上，并為其減慢滴速30滴/分。測量血壓112/67mmHg,P：69次/分，R：25次/分 。并報告給值班醫生，在醫生的同意下，將這瓶藥液換下（如圖1），換成炎琥寧那瓶藥液，繼續用藥。同時(shí)，護士長(cháng)把這起藥物不良反應事件上報給藥事科。

11：03，床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩。

患者前兩天的輸液用藥時(shí)，未見(jiàn)不適。而今天遵循同一個(gè)醫囑用藥，配藥，且輸液速度較相比前兩天還慢一些，卻出現心慌、胸悶等不適癥狀，這讓醫護人員很費解。在停換藥后，患者訴情況好轉，但還是想出汗。值班醫護人員把患者從輸液椅上安置到病床上，對癥處理：減慢低速、換液、密切觀(guān)察。護理措施：給予低流量吸氧、密切觀(guān)察、心理疏導。

11：18，遵醫囑靜脈推注**磷酸鈉注射液5mg，拔針，留觀(guān)。唯恐患者病情變化或是回家路上的安全起見(jiàn)，護士通知患者家屬前來(lái)陪護。

11：38，患者家屬趕到，復查床邊心電圖：正常心電圖。

12：00，患者在家屬的陪同下回家。

分析：患者輸注的有三種藥物，究竟是哪種藥物引起患者不適的呢？

患者從9：00-10：53，共應用左氧氟沙星、泮托拉唑鈉、克林霉素三種藥物，且這三種藥物，患者在前兩天都已經(jīng)使用過(guò)，并未出現不適情況。這天患者出現不適的時(shí)間是在克林霉素快輸完，余液還有5ml期間。

是臨床上藥物不良反應較常見(jiàn)的左氧氟沙星注射液還是克林霉素？

左氧氟沙星的不良反應較多，主要有：中樞神經(jīng)系統、周?chē)窠?jīng)病變、骨骼肌肉系統、超敏反應蕁麻疹、瘙癢及其他嚴重皮膚反應。呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、心血管性虛脫、低血壓、意識喪失、氣道阻塞、過(guò)敏性肺炎，過(guò)敏性休克。

肝膽系統、血液系統、其他等不良反應。但左氧氟沙星注射液的不良反應再多，它輸注過(guò)程中也沒(méi)事，出事的時(shí)間段在輸注克林霉素的時(shí)候，因此，患者發(fā)生藥物反應，劍指克林霉素。

上述各部門(mén)對此進(jìn)行藥物不良反應分析，也是針對克林霉素來(lái)進(jìn)行分析、考量的。

該病例屬于藥物不良反應嗎？

藥事部門(mén)把這個(gè)病例上報給藥監局，藥監局最后認定這個(gè)病例不在藥物不良反應范圍內，屬于超劑量使用的藥物反應。

藥品不良反應的定義是指正常用法用量下出現的與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應，而克林霉素的臨床用藥說(shuō)明指出，成人一日0.6-1.2g，分2-4次使用，但案例中的醫囑，該患者一次的用量達到1.2g。

藥物不良反應，并不是說(shuō)，患者正在用藥過(guò)程中發(fā)生反應，就是藥物不良反映了，還要綜合患者體質(zhì)、用藥速度等各方面的因素，全面進(jìn)行考量。

患者發(fā)生藥物反應，臨床如何應對？

1、立即響應 護士是發(fā)現和接收到患者發(fā)生藥物反應的第一人，要在立即做出應對處理的同時(shí)，馬上匯報給值班醫生。病例中的患者出現藥物反應，值班護士就很機敏，在減慢滴速、安撫患者的同時(shí)，派人通知醫生及時(shí)過(guò)來(lái)查看。

2、應對處理 病例中的用藥不良事件，醫護人員的應對處理主要就是對癥處理，減慢滴速、換掉正在輸注的藥液、靜脈注射**，觀(guān)察和安撫患者情緒等。對癥處理就是患者出現什么臨床表現，給予對癥應對。不要看患者出現藥物反應，自己慌了陣腳，要表現出醫者的沉著(zhù)冷靜，應對妥當。

3、嚴密觀(guān)察 跟進(jìn)監測患者生命體征，監測患者血壓、脈搏、呼吸、神志、指脈氧等變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監護，及時(shí)掌握患者的動(dòng)態(tài)變化，為臨床處理提供臨床資料。

4、心理疏導 在及時(shí)進(jìn)行應對處理的同時(shí)，值班醫生護士還要跟進(jìn)患者的心理疏導。患者輸液過(guò)程中突然出現面部發(fā)紅、發(fā)熱、出汗、胸悶等臨床表現，對于患者來(lái)說(shuō)，除了身體上的不適，還有心理壓力和緊張，這是醫護人員不能忽略的地方。

5、人文關(guān)懷 對患者跟進(jìn)入性化關(guān)懷，消減患者因藥物反應事件對醫護人員的負面印象。及時(shí)勸導患者從輸液椅上轉到病床上，為患者進(jìn)行低流量吸氧，測量生命體征，為患者及時(shí)遞上一杯溫水。在患者未通知家屬的情況下，及時(shí)提醒其告知家屬，有問(wèn)題以便及時(shí)跟患者家屬溝通，確保患者身邊除了醫護人員，還要有直系親屬的關(guān)懷。

6、及時(shí)上報 該病例是在患者輸注藥液過(guò)程中出現的反應，醫護人員在發(fā)現患者出現藥物反應后，無(wú)論是否藥物不良反應，都要及時(shí)通知科主任、護士長(cháng)及藥事管理人員。讓科主任到患者身邊會(huì )診，護士長(cháng)參與患者救治，藥事管理部門(mén)專(zhuān)管人員負責藥物不良反應的上報和分析、定性。上報藥物不良反應，除了要詳細記錄患者用藥處理經(jīng)過(guò)，還要留下患者的身份證號碼，以及正在應用的藥品批號等必要資料。

7、確保安全 患者安全，是醫療護理工作的重中之重。患者神志清醒，醫護人員在與患者應對處理的同時(shí)，進(jìn)行心理疏導，患者家屬不在身邊，又協(xié)助通知患者家屬到場(chǎng)，這些都是在為患者安全，打好基礎。

8、補充記錄 護士長(cháng)在值班人員進(jìn)行對癥處理時(shí)，拿出記錄本，及時(shí)記錄患者出現問(wèn)題的時(shí)間、癥狀、用藥、生命體征等，為之后的搶救記錄、不良事件報告留下原始資料。

原以為是患者發(fā)生了藥物不良反應，經(jīng)過(guò)上報及綜合分析，卻是醫生對患者超劑量用藥下的用藥反應，不屬于藥物不良反應。通過(guò)這個(gè)臨床案例，當對臨床醫生的規范用藥，有一定的啟示和警戒意義：嚴格規范用藥用量，不要超劑量超常規用藥。更值得注意的是，臨床醫護人員要積極上報藥物不良反應，通過(guò)上報，分析考量，將會(huì )對患者用藥安全更有保障和指導意義。