是不是新生兒驚厥，新生兒驚厥的診治進(jìn)展？
2019-07-20 10:48
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無(wú)規律。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來(lái)困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無(wú)創(chuàng )后有創(chuàng )邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
驚厥是中樞神經(jīng)系統過(guò)度興奮的一種癥狀，表現為骨骼肌不自主的強烈收縮[1]。新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一，病因復雜，病死率高，需要迅速地診斷和處理。茲復習文獻，對其診斷與治療問(wèn)題作一概述。
新生兒驚厥病因眾多。根據發(fā)病日齡推測病因[2-4]，生后3d發(fā)病者主要由產(chǎn)傷，缺氧，顱內出血引起，占86.7%[2]；有新生兒家族史者，應想到新生兒良性家族性驚厥[4]；生后4~7d發(fā)病者多由低血鈣，膽紅素腦病等代謝紊亂引起；1周后發(fā)病者多由感染性疾病引起。
二、臨床特點(diǎn)
臨床表現變化多端，常無(wú)規律。按驚厥發(fā)作形式分為五類(lèi)[1]：微小型、強直型、多灶性陣攣型、局灶性陣攣型、肌陣攣型。相當一部分病例，尤其早產(chǎn)兒，常為微小型發(fā)作，使臨床診治帶來(lái)困難，應把臨床表現的"顫抖"與驚厥發(fā)作區別開(kāi)。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現形式，發(fā)作時(shí)抽搐細微，局限而隱晦，有時(shí)難以與足月新生兒的正常活動(dòng)區別，密切觀(guān)察密切觀(guān)察病情變化，仔細區別正常與驚厥發(fā)作的細微變化。有文獻報告包括以下表現[3]：
①面、口舌的異常動(dòng)作：眼皮顫動(dòng)，反復眨眼，皺眉、面肌抽動(dòng)、咀嚼，吸吮，厥嘴，伸舌吞咽，打哈欠；
②眼部異常運動(dòng)：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側并固定，眼球震顫；
③四肢異常運動(dòng)：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動(dòng)作，下肢踏步樣、踩自行車(chē)樣動(dòng)作，肢體的旋轉運動(dòng)；
④植物神經(jīng)性發(fā)作。
新生兒驚厥不是獨立的疾病。故對于新生兒驚厥的診斷要注意以下幾點(diǎn)：
1.臨床必須明確是否存在驚厥？新生兒驚厥臨床表現在許多方面與兒童驚厥不同，臨床表現極不典型，要明確是否為驚厥發(fā)作，有時(shí)十分困難。這就要求我們從病史、查體中尋找診斷線(xiàn)索：仔細詢(xún)問(wèn)出生史、母親懷孕史、喂養史、家族史；仔細檢查有無(wú)畸形、創(chuàng )傷、皮膚損害或異常氣味、神經(jīng)系統檢查包括準確描述驚厥臨床特征，新生兒精神狀態(tài)，顱腦神經(jīng)檢查，發(fā)作期間的活動(dòng)、肌張力、原始反射和深淺反射。
2.借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。
①病因診斷
有綜述文獻[5]根據新生兒的病因流行病學(xué)特點(diǎn)，提出了尋找病因的邏輯順序，供參考：
初選一線(xiàn)檢查：包括血氧定量、紅細胞壓積、血清鈣、血清鈉、血清鎂、血PH值、腰椎穿刺、血培養、頭顱彩超、腦電圖；
次選第二線(xiàn)檢查：包括磁共振或CT、母親和新生兒地標本（尿、頭發(fā)、大便）中的藥物濫用檢測、病原學(xué)（病毒和其它感染的標本檢查）檢測、遺傳代謝方面的檢查、試驗性吡哆醇治療等。
②腦電生理診斷
由于新生兒腦發(fā)育不成熟，在腦電生理診斷方面差異較大。臨床已經(jīng)發(fā)現許多腦電圖表現的驚厥與臨床無(wú)相關(guān)性，存在腦電-臨床分離現象[4]。目前，長(cháng)程視頻腦電圖檢測可以同步記錄到患兒即時(shí)驚厥發(fā)作表現，能夠發(fā)現驚厥腦電發(fā)作與臨床發(fā)作之間的關(guān)系，并有助于鑒別類(lèi)似腦電發(fā)作的偽跡，成為新生兒驚厥診斷的金標準。
③影像學(xué)診斷
根據減創(chuàng )原則，頭顱超聲或腦磁共振為首選。CT對于新生兒腦損傷的確診不如頭顱磁共振敏感，而且存在輻射損害。除非考慮顱內出血時(shí)，需要外科干預，才給予頭顱CT檢查。影像學(xué)檢查對于缺血缺氧性腦病先天性代謝性疾病、腦發(fā)育異常、腦卒中等均有一定的診斷價(jià)值和臨床意義。
④實(shí)驗室檢查診斷
實(shí)驗室檢查主要包括包括血液、尿液、腦脊液等檢查。首先懷疑新生兒驚厥時(shí)應立即除外并糾正的危害因素，血糖、血鈣、血鎂等生化檢查必不可少；其次是為了盡可能減少腦損傷的進(jìn)行性發(fā)展并能糾正的危害因素，包括病原學(xué)檢測、先天性代謝內分泌性疾病篩查、細胞分子遺傳學(xué)技術(shù)、藥物濫用檢測等。最后考慮少見(jiàn)家族性良性疾病篩查，比如家族性良性新生兒驚厥等。
⑤試驗性診斷：試驗性吡哆醇治療對于先天性吡哆醇依賴(lài)性癲癇有一定的診斷指導意義。有條件者，給予ALDH7A1基因定位更有意義。
新生兒驚厥治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，防止大腦繼發(fā)性損害進(jìn)行性發(fā)展，并按照上述邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
1.合理的抗驚厥用藥方案有利于改善新生兒預后。
①巴比妥仍是新生兒驚厥的首選方案和一線(xiàn)用藥。用法[1]：巴比妥負荷量20-30mg/kg。首次10-15mg/kg，靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為3-5mg/kg。
②苯妥英鈉為二線(xiàn)用藥。用法[1]：負荷量20mg/kg，分次給予，首次10mg/kg靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為5mg/kg。
③苯二氮卓類(lèi)藥物（地西泮為代表）引起抗驚厥作用持續時(shí)間短，心肺作用抑制作用明顯，目前很少應用。用法[1]：每次0.3-0.5mg/kg，靜注，從小劑量開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量。最大不超過(guò)1mg/kg。值得注意的是，目前多種抗驚厥藥物在新生兒中應用屬于超說(shuō)明書(shū)使用，需要獲得倫理的審核，加強溝通與交流，向患兒家長(cháng)交代由此帶來(lái)的利益和風(fēng)險，爭取患兒父母同意。在權衡利弊的情況下使用，并密切觀(guān)察使用期間的不良反應和相互作用。
④副醛（三聚乙醛）灌腸常作為最后的選擇。
⑤新型抗驚厥藥物的應用是近年來(lái)發(fā)展的一個(gè)總趨勢。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥，具有神經(jīng)保護作用，在兒童和成人中應用較多，而且也很安全，但在新生兒患者中目前缺乏大樣本RCT研究；布美他尼作為治療新生兒驚厥添加劑，并不能改善驚厥控制的情況，初步研究發(fā)現該藥有脫水、電解質(zhì)紊亂及耳毒性；托吡酯是一個(gè)較有前途的藥物，初步研究發(fā)現，該藥除了抗驚厥作用外，還在新生兒腦損傷動(dòng)物模型中顯示出神經(jīng)保護作用，在腦發(fā)育或加速細胞凋亡方面無(wú)損傷效應[4]。新型抗驚厥藥物療效判別眾說(shuō)紛紜，在新生兒患者中評價(jià)其安全性和如何規范應用，仍是臨床面臨的難題。新型抗驚厥藥物治療及監測療效、何時(shí)停藥，安全性如何？藥物相互作用以及不良反應、后遺效應等，均有待大量循證醫學(xué)證據的研究。
2.分門(mén)別類(lèi)，區別對待。新生兒良性家族性驚厥大多數預后良好，多認為不需要積極抗驚厥治療；對于微小型發(fā)作類(lèi)型，一般選用單藥即可控制；其它類(lèi)型，建議序貫用藥：苯巴比妥經(jīng)維持用藥仍未止驚，可改用苯妥英鈉；應用地西泮止驚后可以苯巴比妥維持；應用推薦藥物無(wú)效者，可使用新型抗驚厥藥物。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案，以達到臨床滿(mǎn)意療效。
3.病因治療針對不同病因靶點(diǎn)給予有針對性對因干預是治療新生兒驚厥的根本措施。亦不可忽視。
五、小結
新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無(wú)規律。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來(lái)困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無(wú)創(chuàng )后有創(chuàng )邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案，達到臨床最佳療效是我們兒科醫師不懈努力的治療方向。
參考文獻
[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版，北京：人民衛生出版社，2018：260-263
[2]余紅.新生兒驚厥274例病因分析.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（23）：4626-4627
[3]李保華，常文華.哈薩克族新生兒驚厥108例原因分析.基層醫學(xué)論壇，２００８，12（3月中旬刊）：223-224
[4]馬思敏，楊琳，周文浩.新生兒驚厥診斷和治療進(jìn)展.中國循證兒科雜志，2015，10（2）：126-135
[5]郭慶輝，王紀文.新生兒驚厥的診斷和治療新進(jìn)展.國外醫學(xué).婦幼保健分冊，2004，15（6）：324-326
新生兒驚厥病因眾多。根據發(fā)病日齡推測病因[2-4]，生后3d發(fā)病者主要由產(chǎn)傷，缺氧，顱內出血引起，占86.7%[2]；有新生兒家族史者，應想到新生兒良性家族性驚厥[4]；生后4~7d發(fā)病者多由低血鈣，膽紅素腦病等代謝紊亂引起；1周后發(fā)病者多由感染性疾病引起。
二、臨床特點(diǎn)
臨床表現變化多端，常無(wú)規律。按驚厥發(fā)作形式分為五類(lèi)[1]：微小型、強直型、多灶性陣攣型、局灶性陣攣型、肌陣攣型。相當一部分病例，尤其早產(chǎn)兒，常為微小型發(fā)作，使臨床診治帶來(lái)困難，應把臨床表現的"顫抖"與驚厥發(fā)作區別開(kāi)。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現形式，發(fā)作時(shí)抽搐細微，局限而隱晦，有時(shí)難以與足月新生兒的正常活動(dòng)區別，密切觀(guān)察密切觀(guān)察病情變化，仔細區別正常與驚厥發(fā)作的細微變化。有文獻報告包括以下表現[3]：
①面、口舌的異常動(dòng)作：眼皮顫動(dòng)，反復眨眼，皺眉、面肌抽動(dòng)、咀嚼，吸吮，厥嘴，伸舌吞咽，打哈欠；
②眼部異常運動(dòng)：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側并固定，眼球震顫；
③四肢異常運動(dòng)：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動(dòng)作，下肢踏步樣、踩自行車(chē)樣動(dòng)作，肢體的旋轉運動(dòng)；
④植物神經(jīng)性發(fā)作。
新生兒驚厥不是獨立的疾病。故對于新生兒驚厥的診斷要注意以下幾點(diǎn)：
1.臨床必須明確是否存在驚厥？新生兒驚厥臨床表現在許多方面與兒童驚厥不同，臨床表現極不典型，要明確是否為驚厥發(fā)作，有時(shí)十分困難。這就要求我們從病史、查體中尋找診斷線(xiàn)索：仔細詢(xún)問(wèn)出生史、母親懷孕史、喂養史、家族史；仔細檢查有無(wú)畸形、創(chuàng )傷、皮膚損害或異常氣味、神經(jīng)系統檢查包括準確描述驚厥臨床特征，新生兒精神狀態(tài)，顱腦神經(jīng)檢查，發(fā)作期間的活動(dòng)、肌張力、原始反射和深淺反射。
2.借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。
①病因診斷
有綜述文獻[5]根據新生兒的病因流行病學(xué)特點(diǎn)，提出了尋找病因的邏輯順序，供參考：
初選一線(xiàn)檢查：包括血氧定量、紅細胞壓積、血清鈣、血清鈉、血清鎂、血PH值、腰椎穿刺、血培養、頭顱彩超、腦電圖；
次選第二線(xiàn)檢查：包括磁共振或CT、母親和新生兒地標本（尿、頭發(fā)、大便）中的藥物濫用檢測、病原學(xué)（病毒和其它感染的標本檢查）檢測、遺傳代謝方面的檢查、試驗性吡哆醇治療等。
②腦電生理診斷
由于新生兒腦發(fā)育不成熟，在腦電生理診斷方面差異較大。臨床已經(jīng)發(fā)現許多腦電圖表現的驚厥與臨床無(wú)相關(guān)性，存在腦電-臨床分離現象[4]。目前，長(cháng)程視頻腦電圖檢測可以同步記錄到患兒即時(shí)驚厥發(fā)作表現，能夠發(fā)現驚厥腦電發(fā)作與臨床發(fā)作之間的關(guān)系，并有助于鑒別類(lèi)似腦電發(fā)作的偽跡，成為新生兒驚厥診斷的金標準。
③影像學(xué)診斷
根據減創(chuàng )原則，頭顱超聲或腦磁共振為首選。CT對于新生兒腦損傷的確診不如頭顱磁共振敏感，而且存在輻射損害。除非考慮顱內出血時(shí)，需要外科干預，才給予頭顱CT檢查。影像學(xué)檢查對于缺血缺氧性腦病先天性代謝性疾病、腦發(fā)育異常、腦卒中等均有一定的診斷價(jià)值和臨床意義。
④實(shí)驗室檢查診斷
實(shí)驗室檢查主要包括包括血液、尿液、腦脊液等檢查。首先懷疑新生兒驚厥時(shí)應立即除外并糾正的危害因素，血糖、血鈣、血鎂等生化檢查必不可少；其次是為了盡可能減少腦損傷的進(jìn)行性發(fā)展并能糾正的危害因素，包括病原學(xué)檢測、先天性代謝內分泌性疾病篩查、細胞分子遺傳學(xué)技術(shù)、藥物濫用檢測等。最后考慮少見(jiàn)家族性良性疾病篩查，比如家族性良性新生兒驚厥等。
⑤試驗性診斷：試驗性吡哆醇治療對于先天性吡哆醇依賴(lài)性癲癇有一定的診斷指導意義。有條件者，給予ALDH7A1基因定位更有意義。
新生兒驚厥治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，防止大腦繼發(fā)性損害進(jìn)行性發(fā)展，并按照上述邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
1.合理的抗驚厥用藥方案有利于改善新生兒預后。
①巴比妥仍是新生兒驚厥的首選方案和一線(xiàn)用藥。用法[1]：巴比妥負荷量20-30mg/kg。首次10-15mg/kg，靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為3-5mg/kg。
②苯妥英鈉為二線(xiàn)用藥。用法[1]：負荷量20mg/kg，分次給予，首次10mg/kg靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為5mg/kg。
③苯二氮卓類(lèi)藥物（地西泮為代表）引起抗驚厥作用持續時(shí)間短，心肺作用抑制作用明顯，目前很少應用。用法[1]：每次0.3-0.5mg/kg，靜注，從小劑量開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量。最大不超過(guò)1mg/kg。值得注意的是，目前多種抗驚厥藥物在新生兒中應用屬于超說(shuō)明書(shū)使用，需要獲得倫理的審核，加強溝通與交流，向患兒家長(cháng)交代由此帶來(lái)的利益和風(fēng)險，爭取患兒父母同意。在權衡利弊的情況下使用，并密切觀(guān)察使用期間的不良反應和相互作用。
④副醛（三聚乙醛）灌腸常作為最后的選擇。
⑤新型抗驚厥藥物的應用是近年來(lái)發(fā)展的一個(gè)總趨勢。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥，具有神經(jīng)保護作用，在兒童和成人中應用較多，而且也很安全，但在新生兒患者中目前缺乏大樣本RCT研究；布美他尼作為治療新生兒驚厥添加劑，并不能改善驚厥控制的情況，初步研究發(fā)現該藥有脫水、電解質(zhì)紊亂及耳毒性；托吡酯是一個(gè)較有前途的藥物，初步研究發(fā)現，該藥除了抗驚厥作用外，還在新生兒腦損傷動(dòng)物模型中顯示出神經(jīng)保護作用，在腦發(fā)育或加速細胞凋亡方面無(wú)損傷效應[4]。新型抗驚厥藥物療效判別眾說(shuō)紛紜，在新生兒患者中評價(jià)其安全性和如何規范應用，仍是臨床面臨的難題。新型抗驚厥藥物治療及監測療效、何時(shí)停藥，安全性如何？藥物相互作用以及不良反應、后遺效應等，均有待大量循證醫學(xué)證據的研究。
2.分門(mén)別類(lèi)，區別對待。新生兒良性家族性驚厥大多數預后良好，多認為不需要積極抗驚厥治療；對于微小型發(fā)作類(lèi)型，一般選用單藥即可控制；其它類(lèi)型，建議序貫用藥：苯巴比妥經(jīng)維持用藥仍未止驚，可改用苯妥英鈉；應用地西泮止驚后可以苯巴比妥維持；應用推薦藥物無(wú)效者，可使用新型抗驚厥藥物。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案，以達到臨床滿(mǎn)意療效。
3.病因治療針對不同病因靶點(diǎn)給予有針對性對因干預是治療新生兒驚厥的根本措施。亦不可忽視。
五、小結
新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無(wú)規律。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來(lái)困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無(wú)創(chuàng )后有創(chuàng )邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案，達到臨床最佳療效是我們兒科醫師不懈努力的治療方向。
參考文獻
[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版，北京：人民衛生出版社，2018：260-263
[2]余紅.新生兒驚厥274例病因分析.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（23）：4626-4627
[3]李保華，常文華.哈薩克族新生兒驚厥108例原因分析.基層醫學(xué)論壇，２００８，12（3月中旬刊）：223-224
[4]馬思敏，楊琳，周文浩.新生兒驚厥診斷和治療進(jìn)展.中國循證兒科雜志，2015，10（2）：126-135
[5]郭慶輝，王紀文.新生兒驚厥的診斷和治療新進(jìn)展.國外醫學(xué).婦幼保健分冊，2004，15（6）：324-326
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