小兒細菌性腦膜炎治療思考
2018-09-20 17:08
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 細菌性腦膜炎又稱(chēng)化膿性腦膜炎,是兒童時(shí)期常見(jiàn)的、由細菌引起的中樞神經(jīng)系統急性感染性疾病。發(fā)病人群多是抵抗力低的嬰幼兒。典型患者可表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜**征，重者可出現譫妄、昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭。
[導讀]
細菌性腦膜炎又稱(chēng)化膿性腦膜炎,是兒童時(shí)期常見(jiàn)的、由細菌引起的中樞神經(jīng)系統急性感染性疾病。發(fā)病人群多是抵抗力低的嬰幼兒。典型患者可表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜**征，重者可出現譫妄、昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭。臨床不典型細菌性腦膜炎起病隱匿，常常與其它疾病混合在一起，并且病情嚴重,進(jìn)展快,病死率高，未經(jīng)抗生素治療的病例死亡率接近100%[1],存活者可能會(huì )遺留神經(jīng)系統并發(fā)癥，因此及早診斷，規范治療非常重要。
[病例回顧]
患兒，男，1歲2月
主訴：發(fā)熱、咳嗽半月，伴精神萎靡2天。
現病史：患兒于半月前受涼后出現咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性非痙攣性，有痰，伴發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，在外口服藥物治療（具體不詳），癥狀無(wú)好轉，7天前轉來(lái)我院，完善檢查：血常規+CRP+SAA+MP-Ab：白細胞計數:19.8x10^9/L,血小板計數:342.0x10^9/L,中性粒細胞比率:68.8%；超敏C-反應蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：陰性。胸片示支氣管肺炎。初步診斷“支氣管肺炎”收入院治療。患兒發(fā)病以來(lái)，精神不佳，睡眠及飲食差，小便量少。
既往史：既往體健。無(wú)肝炎、結核等傳染病史接觸史，按計劃接種疫苗。無(wú)手術(shù)、輸血及外傷史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：G2P2,足月剖宮產(chǎn)，生時(shí)哭聲響亮，無(wú)青紫及窒息。出生體重3.75kg。生后母乳喂養。6月開(kāi)始添加輔食。生長(cháng)發(fā)育同正常健康同齡兒。
家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無(wú)遺傳病和傳染病史。
體檢：T39.2℃P134次/分R30次/分Wt11.5Kg發(fā)育正常，營(yíng)養一般，神志清，精神不振，查體欠合作。全身皮膚粘未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼耳鼻無(wú)異常。口唇無(wú)紫紺，咽部充血，雙扁桃體I°腫大。表面無(wú)膿栓附著(zhù)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，無(wú)吸氣三凹征，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心界叩診正常，心律134次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹脹，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音活躍。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規+CRP+SAA+MP-Ab：白細胞計數:19.8x10^9/L,血紅蛋白:123g/L，血小板計數:342.0x10^9/L,淋巴細胞比率:35.30%,中性粒細胞比率:68.8%；超敏C-反應蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：陰性。胸片：雙肺紋理紊亂，沿紋理可見(jiàn)小點(diǎn)片絮狀高密度影，邊緣模糊，雙肺門(mén)影增大增濃。心影未見(jiàn)異常，肋膈角銳利。印象：支氣管肺炎。
初步診斷：支氣管肺炎。
住院經(jīng)過(guò)：入院后采取抗感染、化痰、平喘、對癥支持、霧化吸入等綜合措施治療6天，患兒體溫不降，體溫最高達40.1°C，伴畏寒,咳嗽未見(jiàn)減輕、無(wú)喘息及呼吸困難。查體基本同前。復查血常規+CRP+SAA：白細胞計數:15.6x10^9/L,血紅蛋白:120g/L，血小板計數:421.0x10^9/L,淋巴細胞比率:38.30%,中性粒細胞比率:61.40%；超敏C-反應蛋白:30.65mg/l；SAA＞500ng/L;降鈣素原（PCT）:1.25ng/ml。尿、糞常規：無(wú)異常。近2天來(lái)精神萎靡，無(wú)嘔吐，無(wú)頸部抵抗感，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。心腹無(wú)異常。神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。因治療效差，與其父母溝通后，要求轉市級醫院治療。2天后電話(huà)隨訪(fǎng)：經(jīng)腰穿查腦脊液及頭顱CT檢查（具體不詳），確診為：支氣管肺炎合并急性細菌性腦炎、膿毒癥。
圖片來(lái)源:123RF
[討論]
細菌性腦炎又稱(chēng)化膿性腦炎，系指出生后4周內化膿菌引起的腦膜炎癥。是兒科常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統感染性疾病。隨著(zhù)疫苗的接種和有效抗生素的應用，診治水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降[2，3]。其病死率已從50%-90%降至10%以下[2]。但致殘率仍較高。仍是小兒嚴重感染性疾病之一。本例病初患有支氣管肺炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒(méi)有神經(jīng)系統查體體征，后期出現精神萎靡等神志改變，除考慮重癥肺炎外，應想到血源性細菌性腦炎的可能。小兒細菌性腦炎腦膜**征不明顯，與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力弱和反應低下有關(guān)[2],同理，頸強直少見(jiàn)，則與頸肌發(fā)育差有關(guān)。當臨床診斷時(shí)，需綜合考慮小兒特殊生理特點(diǎn)，以免誤漏診和延誤治療。
小兒細菌性腦炎的治療應選擇對病原菌敏感且能以較高濃度透過(guò)血腦屏障的抗生素，急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量組和療程夠。用藥原則早期、聯(lián)合、足量，保證療程，個(gè)體化治療與經(jīng)驗性用藥相結合。最新歐洲治療指南[5]指出：對于病原不明患者，經(jīng)驗性抗生素的選擇治療取決于年齡和該地區肺炎鏈球菌對青霉素和第三代頭孢菌素的敏感性。當出現對肺炎鏈球菌敏感性下降時(shí)，經(jīng)驗性治療應包括萬(wàn)古霉素或利福平。但是，一些專(zhuān)家建議使用頭孢曲松或頭孢噻肟作為經(jīng)驗治療而不是萬(wàn)古霉素或利福平，除非有對第三代頭孢菌素耐藥的依據［最小抑菌濃度（MIC）＞2mg/L］。通過(guò)培養確定致病菌及藥敏試驗后，致病菌明確后的抗生素選擇和治療療程可以參考培養和藥敏結果選擇最佳的抗生素治療。
關(guān)于**在細菌性腦膜炎使用，最新歐洲指南[5]推薦意見(jiàn)如下：（1）強烈推薦高收入國家使用**輔助治療急性細菌性腦膜炎，兒童推薦劑量為每次0.15mg/kg，每6h1次，療程為4d（推薦等級A級）；（2）強烈推薦在首劑抗菌藥物治療同時(shí)給予**治療（推薦等級A級），最遲可延至首劑抗菌藥物治療后4h內使用（推薦等級C級）；（3）如果診斷發(fā)現并非為細菌性腦膜炎，或確定的致病菌并非流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌，建議停止**治療（推薦等級B級）。
急性細菌性腦炎是醫療急癥。任何不應有的延緩治療或不恰當的用藥對預后均有不良影響，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和健康。在諸多神經(jīng)系統后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個(gè)月以?xún)萚6]。值得引起臨床醫生的重視。如何早期準確的診斷和有效的治療細菌性腦膜炎,改善預后仍然是兒科醫生今后努力的方向。
[總結]
通過(guò)本例的回顧，我們可以得到以下啟示：
1.血白細胞、CRP、PCT增高者，臨床考慮膿毒癥的患兒，需提高細菌性腦炎的警惕性，及時(shí)查腦脊液，以防漏診。及早診斷，規范治療非常重要。
2.細菌性腦炎合并膿毒癥是急危重癥，需密切注意膿毒癥腦病和膿毒癥休克[1]，以便及時(shí)處理，減少對預后產(chǎn)生的不良影響。
3.小兒細菌性腦炎的治療應選擇對病原菌敏感且能以較高濃度透過(guò)血腦屏障的抗生素，急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量組和療程夠。如何早期準確的診斷和有效的治療細菌性腦膜炎,改善預后仍然是兒科醫生今后努力的方向。
參考文獻
[1]高玉興.細菌性腦膜炎及并發(fā)癥的診治//山東省婦幼保健學(xué)會(huì )兒科分會(huì ).山東省婦幼保健學(xué)會(huì )兒科分會(huì )第一屆第四次年會(huì )暨2018學(xué)術(shù)培訓班培訓資料.臨沂：2018,9.
[2]王衛平.兒科學(xué).北京：第8版，人民衛生出版社，2013:402-405
[3]樊尋梅，周永濤。化膿性腦膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).北京：第7版.人民衛生出版社，2005:912-926
[4]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).北京：第4版.人民衛生出版社，2015:347-351
[5]胡家勝，鄧小龍，孫丹，等.2016版《歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì )急性細菌性腦膜炎診治指南》解讀.中國實(shí)用兒科雜志，2017，32（10）：726-732
[6]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國實(shí)用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
細菌性腦膜炎又稱(chēng)化膿性腦膜炎,是兒童時(shí)期常見(jiàn)的、由細菌引起的中樞神經(jīng)系統急性感染性疾病。發(fā)病人群多是抵抗力低的嬰幼兒。典型患者可表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜**征，重者可出現譫妄、昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭。臨床不典型細菌性腦膜炎起病隱匿，常常與其它疾病混合在一起，并且病情嚴重,進(jìn)展快,病死率高，未經(jīng)抗生素治療的病例死亡率接近100%[1],存活者可能會(huì )遺留神經(jīng)系統并發(fā)癥，因此及早診斷，規范治療非常重要。
[病例回顧]
患兒，男，1歲2月
主訴：發(fā)熱、咳嗽半月，伴精神萎靡2天。
現病史：患兒于半月前受涼后出現咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性非痙攣性，有痰，伴發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，在外口服藥物治療（具體不詳），癥狀無(wú)好轉，7天前轉來(lái)我院，完善檢查：血常規+CRP+SAA+MP-Ab：白細胞計數:19.8x10^9/L,血小板計數:342.0x10^9/L,中性粒細胞比率:68.8%；超敏C-反應蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：陰性。胸片示支氣管肺炎。初步診斷“支氣管肺炎”收入院治療。患兒發(fā)病以來(lái)，精神不佳，睡眠及飲食差，小便量少。
既往史：既往體健。無(wú)肝炎、結核等傳染病史接觸史，按計劃接種疫苗。無(wú)手術(shù)、輸血及外傷史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：G2P2,足月剖宮產(chǎn)，生時(shí)哭聲響亮，無(wú)青紫及窒息。出生體重3.75kg。生后母乳喂養。6月開(kāi)始添加輔食。生長(cháng)發(fā)育同正常健康同齡兒。
家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無(wú)遺傳病和傳染病史。
體檢：T39.2℃P134次/分R30次/分Wt11.5Kg發(fā)育正常，營(yíng)養一般，神志清，精神不振，查體欠合作。全身皮膚粘未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼耳鼻無(wú)異常。口唇無(wú)紫紺，咽部充血，雙扁桃體I°腫大。表面無(wú)膿栓附著(zhù)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，無(wú)吸氣三凹征，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心界叩診正常，心律134次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹脹，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音活躍。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規+CRP+SAA+MP-Ab：白細胞計數:19.8x10^9/L,血紅蛋白:123g/L，血小板計數:342.0x10^9/L,淋巴細胞比率:35.30%,中性粒細胞比率:68.8%；超敏C-反應蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：陰性。胸片：雙肺紋理紊亂，沿紋理可見(jiàn)小點(diǎn)片絮狀高密度影，邊緣模糊，雙肺門(mén)影增大增濃。心影未見(jiàn)異常，肋膈角銳利。印象：支氣管肺炎。
初步診斷：支氣管肺炎。
住院經(jīng)過(guò)：入院后采取抗感染、化痰、平喘、對癥支持、霧化吸入等綜合措施治療6天，患兒體溫不降，體溫最高達40.1°C，伴畏寒,咳嗽未見(jiàn)減輕、無(wú)喘息及呼吸困難。查體基本同前。復查血常規+CRP+SAA：白細胞計數:15.6x10^9/L,血紅蛋白:120g/L，血小板計數:421.0x10^9/L,淋巴細胞比率:38.30%,中性粒細胞比率:61.40%；超敏C-反應蛋白:30.65mg/l；SAA＞500ng/L;降鈣素原（PCT）:1.25ng/ml。尿、糞常規：無(wú)異常。近2天來(lái)精神萎靡，無(wú)嘔吐，無(wú)頸部抵抗感，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。心腹無(wú)異常。神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。因治療效差，與其父母溝通后，要求轉市級醫院治療。2天后電話(huà)隨訪(fǎng)：經(jīng)腰穿查腦脊液及頭顱CT檢查（具體不詳），確診為：支氣管肺炎合并急性細菌性腦炎、膿毒癥。
圖片來(lái)源:123RF
細菌性腦炎又稱(chēng)化膿性腦炎，系指出生后4周內化膿菌引起的腦膜炎癥。是兒科常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統感染性疾病。隨著(zhù)疫苗的接種和有效抗生素的應用，診治水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降[2，3]。其病死率已從50%-90%降至10%以下[2]。但致殘率仍較高。仍是小兒嚴重感染性疾病之一。本例病初患有支氣管肺炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒(méi)有神經(jīng)系統查體體征，后期出現精神萎靡等神志改變，除考慮重癥肺炎外，應想到血源性細菌性腦炎的可能。小兒細菌性腦炎腦膜**征不明顯，與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力弱和反應低下有關(guān)[2],同理，頸強直少見(jiàn)，則與頸肌發(fā)育差有關(guān)。當臨床診斷時(shí)，需綜合考慮小兒特殊生理特點(diǎn)，以免誤漏診和延誤治療。
小兒細菌性腦炎的治療應選擇對病原菌敏感且能以較高濃度透過(guò)血腦屏障的抗生素，急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量組和療程夠。用藥原則早期、聯(lián)合、足量，保證療程，個(gè)體化治療與經(jīng)驗性用藥相結合。最新歐洲治療指南[5]指出：對于病原不明患者，經(jīng)驗性抗生素的選擇治療取決于年齡和該地區肺炎鏈球菌對青霉素和第三代頭孢菌素的敏感性。當出現對肺炎鏈球菌敏感性下降時(shí)，經(jīng)驗性治療應包括萬(wàn)古霉素或利福平。但是，一些專(zhuān)家建議使用頭孢曲松或頭孢噻肟作為經(jīng)驗治療而不是萬(wàn)古霉素或利福平，除非有對第三代頭孢菌素耐藥的依據［最小抑菌濃度（MIC）＞2mg/L］。通過(guò)培養確定致病菌及藥敏試驗后，致病菌明確后的抗生素選擇和治療療程可以參考培養和藥敏結果選擇最佳的抗生素治療。
關(guān)于**在細菌性腦膜炎使用，最新歐洲指南[5]推薦意見(jiàn)如下：（1）強烈推薦高收入國家使用**輔助治療急性細菌性腦膜炎，兒童推薦劑量為每次0.15mg/kg，每6h1次，療程為4d（推薦等級A級）；（2）強烈推薦在首劑抗菌藥物治療同時(shí)給予**治療（推薦等級A級），最遲可延至首劑抗菌藥物治療后4h內使用（推薦等級C級）；（3）如果診斷發(fā)現并非為細菌性腦膜炎，或確定的致病菌并非流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌，建議停止**治療（推薦等級B級）。
急性細菌性腦炎是醫療急癥。任何不應有的延緩治療或不恰當的用藥對預后均有不良影響，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和健康。在諸多神經(jīng)系統后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個(gè)月以?xún)萚6]。值得引起臨床醫生的重視。如何早期準確的診斷和有效的治療細菌性腦膜炎,改善預后仍然是兒科醫生今后努力的方向。
[總結]
通過(guò)本例的回顧，我們可以得到以下啟示：
1.血白細胞、CRP、PCT增高者，臨床考慮膿毒癥的患兒，需提高細菌性腦炎的警惕性，及時(shí)查腦脊液，以防漏診。及早診斷，規范治療非常重要。
2.細菌性腦炎合并膿毒癥是急危重癥，需密切注意膿毒癥腦病和膿毒癥休克[1]，以便及時(shí)處理，減少對預后產(chǎn)生的不良影響。
3.小兒細菌性腦炎的治療應選擇對病原菌敏感且能以較高濃度透過(guò)血腦屏障的抗生素，急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量組和療程夠。如何早期準確的診斷和有效的治療細菌性腦膜炎,改善預后仍然是兒科醫生今后努力的方向。
參考文獻
[1]高玉興.細菌性腦膜炎及并發(fā)癥的診治//山東省婦幼保健學(xué)會(huì )兒科分會(huì ).山東省婦幼保健學(xué)會(huì )兒科分會(huì )第一屆第四次年會(huì )暨2018學(xué)術(shù)培訓班培訓資料.臨沂：2018,9.
[2]王衛平.兒科學(xué).北京：第8版，人民衛生出版社，2013:402-405
[3]樊尋梅，周永濤。化膿性腦膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).北京：第7版.人民衛生出版社，2005:912-926
[4]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).北京：第4版.人民衛生出版社，2015:347-351
[5]胡家勝，鄧小龍，孫丹，等.2016版《歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì )急性細菌性腦膜炎診治指南》解讀.中國實(shí)用兒科雜志，2017，32（10）：726-732
[6]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國實(shí)用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
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