藥物性高尿酸血癥不可忽視
2018-07-20 15:28
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：點(diǎn)*管
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 臨床上某些藥物通過(guò)增加嘌呤的攝入、促進(jìn)內源性尿酸生成和/或減少尿酸排出等機制影響血尿酸水平，同樣會(huì )引起高尿酸血癥，那么臨床上哪些藥物可能引起血尿酸增高呢？
作者：駐馬店市第六人民醫院內分泌科，陳泉峰，主任醫師
談到痛風(fēng)，相信大家不會(huì )感到陌生，隨著(zhù)人們飲食結構、生活習慣的改變，痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升，如今這一古老的“富貴病”“帝王病”早已“飛入尋常百姓家”，不再是達官貴人，**老兒的“專(zhuān)利”人們患上痛風(fēng)的幾率也在逐漸的增加，痛風(fēng)的根本原因是血尿酸增高，同時(shí)高尿酸血癥也代謝綜合征、心血管病、腦卒中等疾病的***危險因素。血尿酸增高病因比較復雜，除了與遺傳因素有關(guān)外，我們都知道尿酸增高與飲食密切相關(guān)，比如啤酒，海鮮，動(dòng)物內臟，豆制品，菇類(lèi)、肉湯，濃茶等的大量攝取，往往會(huì )導致血尿酸增高，但作為臨床醫生，我們必須要知道，引起血尿酸增高的原因不只是以上這些因素，臨床上某些藥物通過(guò)增加嘌呤的攝入、促進(jìn)內源性尿酸生成和/或減少尿酸排出等機制影響血尿酸水平，同樣會(huì )引起高尿酸血癥，那么臨床上哪些藥物可能引起血尿酸增高呢，筆者參考文獻做一總結，以饗讀者。
一、臨床上常見(jiàn)的可能引起血尿酸增高的藥物
1.利尿劑
袢利尿劑**、布美他尼（丁尿胺,丁苯氧酸）和依他尼酸(利尿酸)及噻嗪類(lèi)利尿劑氫**等利尿劑，以及含有利尿劑的降壓藥，這類(lèi)藥物會(huì )降低腎臟排泄尿酸的能力，引起尿酸的升高，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)，使痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險明顯升高。利尿劑誘發(fā)痛風(fēng)可能的機制是血容量降低，細胞外液濃縮，腎小球濾過(guò)率降低，腎小管分泌受抑制，而近曲小管重吸收增加，進(jìn)而導致了血尿酸的升高。
2.小劑量阿司匹林
阿司匹林對尿酸代謝具有雙重作用。大劑量阿司匹（大于3克/天）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，使尿酸排泄增多;中等劑量阿司匹林（1～2克/天）則以抑制腎小管排泄尿酸為主。小劑量阿司匹林無(wú)明顯證據會(huì )抑制腎小管排泄尿酸，但目前被心腦血管患者廣泛應用，特別是老年人，要警惕小劑量阿司匹林對老年人腎功能和尿酸清除能力損害。同時(shí)，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，也應避免應用阿司匹林。可使用其他非甾體抗炎藥。
3.抗結核藥物
常用的抗結核藥物吡嗪酰胺和乙胺丁醇會(huì )導致高尿酸血癥，兩者通過(guò)抑制尿酸排泄，促進(jìn)腎小管對尿酸的吸收而升高尿酸。停藥后血尿酸可恢復正常，再次給藥可見(jiàn)血尿酸再次升高。
有研究證實(shí)，吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合利福平一起使用時(shí)，血尿酸可不升高，原因為利福平可以抑制尿酸吸收，加速尿酸排泄，而不聯(lián)合利福平，多數患者尿酸升高。
4.免疫抑制劑
環(huán)孢素屬鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可抑制白介素-2產(chǎn)生，研究發(fā)現，超過(guò)50%的服用環(huán)孢素患者會(huì )出現高尿酸血癥，10%的患者會(huì )發(fā)展為痛風(fēng)。環(huán)孢素引起高尿酸血癥的機制為，增強近曲小管重吸收尿酸。
他克莫司又名FK506，是一種強力的新型免疫抑制劑，主要通過(guò)抑制白介素-2（IL-2）的釋放，全面抑制T淋巴細胞的作用，較環(huán)孢素（CsA）強100倍。研究證實(shí)，FK506的服用可有高比例的高尿酸血癥發(fā)生，在腎移植中可以達到52%，肝移植中為31%，但具體機制尚不明確。
5.降壓藥物
長(cháng)期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高，但尼群地平影響較小，而氨氯地平對血尿酸幾乎無(wú)影響。β受體阻滯劑如**升高尿酸作用較明顯，而美托洛爾對尿酸影響較小。有關(guān)降壓藥物引起高尿酸血癥的機制為使腎血流量和腎小球濾過(guò)率降低，減少尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥，尤其在與利尿劑合用時(shí)，更為明顯。
6.煙酸
煙酸是人體必需的13種維生素之一，是一種水溶性B族維生素，大劑量服用煙酸時(shí)，會(huì )引起高尿酸血癥，可能與煙酸參與嘌呤代謝的相關(guān)過(guò)程有關(guān)，攝入過(guò)多可增加體內尿酸水平。
7.部分抗生素
如喹諾酮類(lèi)（如氧氟沙星、加替沙星等）、青霉素等抗生素大多由腎臟排泄，但喹諾酮類(lèi)、青霉素等抗生素的排出多就會(huì )影響尿酸的排出，使體內尿酸水平升高。
此類(lèi)藥物對多種革蘭陰性菌有殺菌作用，廣泛用于泌尿生殖系統疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織的革蘭陰性細菌感染的治療。研究發(fā)現，喹諾酮類(lèi)藥物可能導致腎損害，腎小管分泌功能紊亂，進(jìn)而可能導致高尿酸血癥，目前機制尚未完全明確。
8.抗腫瘤藥物
環(huán)磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治療時(shí)，易發(fā)生高尿酸血癥及尿酸性腎病。機制為環(huán)磷酰胺可使血清中假膽堿酯酶減少，使血清尿酸水平增高，因此，與抗痛風(fēng)藥如別嘌呤醇、秋水仙堿、丙磺舒等同用時(shí)，應調整抗痛風(fēng)藥物的劑量。
9.左旋多巴
左旋多巴是由酪氨酸形成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物，即多巴胺的前體。進(jìn)入人體后可代謝成高香草酸和苦杏仁酸。這兩種物質(zhì)會(huì )與尿酸競爭排泄路徑，使尿酸的排泄量減少，從而導致尿酸升高。
二、藥物性高尿酸血癥預防和管理
藥源性高尿酸血癥通常無(wú)臨床癥狀，大部分無(wú)需特殊處理，對于應用已知可引起高尿酸血癥藥物的患者，注意生活方式的調整。鼓勵保持充足的水分攝入，并監測血尿酸水平。若血尿酸水平仍持續升高，建議停用可疑藥物或必要時(shí)可聯(lián)用降低尿酸的藥物，同時(shí)應注意是否存在痛風(fēng)發(fā)作前的先兆癥狀。
1、無(wú)癥狀的高尿酸血癥
大部分的藥物性高尿酸血癥患者為無(wú)癥狀性高尿酸血癥。對于藥物引起的無(wú)癥狀高尿酸血癥，特別是與利尿劑相關(guān)的高尿酸血癥，很少需要藥物降尿酸治療。但是對于有痛風(fēng)史或痛風(fēng)家族史的高血壓患者，利尿劑治療可能引起痛風(fēng)加重。若有痛風(fēng)加重，且患者情況仍需繼續使用利尿劑治療，則應同時(shí)加用降尿酸藥物治療。當然最好是使用具有一箭雙雕的藥物，既有降壓作用又有降尿酸作用的藥物，如臨床上常用的氯沙坦鉀片就是一個(gè)很好的選擇。
2、有癥狀的高尿酸血癥
對于有癥狀的藥物性高尿酸血癥如誘發(fā)痛風(fēng)等，應明確引起高尿酸血癥的藥物并予以適當的降尿酸治療。評估獲益/風(fēng)險比決定是否停用引起高尿酸血癥的藥物。如有可用的替代藥物并且不會(huì )引起血尿酸升高，則停用引起高尿酸血癥的藥物。如果藥物是不可替代的，比如應用低劑量阿司匹林預防心血管疾病的痛風(fēng)患者，則不推薦停用阿司匹林，應密切監測血尿酸水平，預防痛風(fēng)發(fā)作，而對于阿司匹林誘發(fā)的痛風(fēng)，必要時(shí)可予以降尿酸藥物治療。
參考資料：
[1]秦貴軍.藥源性高尿酸血癥[J].藥品評價(jià),2015,12(07):19-22+26.
[2]周捷.藥源性高尿酸血癥的致病藥物及防止對策[J].中國現代藥物應用,2008(16):108-110.
談到痛風(fēng)，相信大家不會(huì )感到陌生，隨著(zhù)人們飲食結構、生活習慣的改變，痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升，如今這一古老的“富貴病”“帝王病”早已“飛入尋常百姓家”，不再是達官貴人，**老兒的“專(zhuān)利”人們患上痛風(fēng)的幾率也在逐漸的增加，痛風(fēng)的根本原因是血尿酸增高，同時(shí)高尿酸血癥也代謝綜合征、心血管病、腦卒中等疾病的***危險因素。血尿酸增高病因比較復雜，除了與遺傳因素有關(guān)外，我們都知道尿酸增高與飲食密切相關(guān)，比如啤酒，海鮮，動(dòng)物內臟，豆制品，菇類(lèi)、肉湯，濃茶等的大量攝取，往往會(huì )導致血尿酸增高，但作為臨床醫生，我們必須要知道，引起血尿酸增高的原因不只是以上這些因素，臨床上某些藥物通過(guò)增加嘌呤的攝入、促進(jìn)內源性尿酸生成和/或減少尿酸排出等機制影響血尿酸水平，同樣會(huì )引起高尿酸血癥，那么臨床上哪些藥物可能引起血尿酸增高呢，筆者參考文獻做一總結，以饗讀者。
1.利尿劑
袢利尿劑**、布美他尼（丁尿胺,丁苯氧酸）和依他尼酸(利尿酸)及噻嗪類(lèi)利尿劑氫**等利尿劑，以及含有利尿劑的降壓藥，這類(lèi)藥物會(huì )降低腎臟排泄尿酸的能力，引起尿酸的升高，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)，使痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險明顯升高。利尿劑誘發(fā)痛風(fēng)可能的機制是血容量降低，細胞外液濃縮，腎小球濾過(guò)率降低，腎小管分泌受抑制，而近曲小管重吸收增加，進(jìn)而導致了血尿酸的升高。
2.小劑量阿司匹林
阿司匹林對尿酸代謝具有雙重作用。大劑量阿司匹（大于3克/天）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，使尿酸排泄增多;中等劑量阿司匹林（1～2克/天）則以抑制腎小管排泄尿酸為主。小劑量阿司匹林無(wú)明顯證據會(huì )抑制腎小管排泄尿酸，但目前被心腦血管患者廣泛應用，特別是老年人，要警惕小劑量阿司匹林對老年人腎功能和尿酸清除能力損害。同時(shí)，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，也應避免應用阿司匹林。可使用其他非甾體抗炎藥。
常用的抗結核藥物吡嗪酰胺和乙胺丁醇會(huì )導致高尿酸血癥，兩者通過(guò)抑制尿酸排泄，促進(jìn)腎小管對尿酸的吸收而升高尿酸。停藥后血尿酸可恢復正常，再次給藥可見(jiàn)血尿酸再次升高。
有研究證實(shí)，吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合利福平一起使用時(shí)，血尿酸可不升高，原因為利福平可以抑制尿酸吸收，加速尿酸排泄，而不聯(lián)合利福平，多數患者尿酸升高。
4.免疫抑制劑
環(huán)孢素屬鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可抑制白介素-2產(chǎn)生，研究發(fā)現，超過(guò)50%的服用環(huán)孢素患者會(huì )出現高尿酸血癥，10%的患者會(huì )發(fā)展為痛風(fēng)。環(huán)孢素引起高尿酸血癥的機制為，增強近曲小管重吸收尿酸。
他克莫司又名FK506，是一種強力的新型免疫抑制劑，主要通過(guò)抑制白介素-2（IL-2）的釋放，全面抑制T淋巴細胞的作用，較環(huán)孢素（CsA）強100倍。研究證實(shí)，FK506的服用可有高比例的高尿酸血癥發(fā)生，在腎移植中可以達到52%，肝移植中為31%，但具體機制尚不明確。
5.降壓藥物
長(cháng)期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高，但尼群地平影響較小，而氨氯地平對血尿酸幾乎無(wú)影響。β受體阻滯劑如**升高尿酸作用較明顯，而美托洛爾對尿酸影響較小。有關(guān)降壓藥物引起高尿酸血癥的機制為使腎血流量和腎小球濾過(guò)率降低，減少尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥，尤其在與利尿劑合用時(shí)，更為明顯。
6.煙酸
煙酸是人體必需的13種維生素之一，是一種水溶性B族維生素，大劑量服用煙酸時(shí)，會(huì )引起高尿酸血癥，可能與煙酸參與嘌呤代謝的相關(guān)過(guò)程有關(guān)，攝入過(guò)多可增加體內尿酸水平。
7.部分抗生素
如喹諾酮類(lèi)（如氧氟沙星、加替沙星等）、青霉素等抗生素大多由腎臟排泄，但喹諾酮類(lèi)、青霉素等抗生素的排出多就會(huì )影響尿酸的排出，使體內尿酸水平升高。
此類(lèi)藥物對多種革蘭陰性菌有殺菌作用，廣泛用于泌尿生殖系統疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織的革蘭陰性細菌感染的治療。研究發(fā)現，喹諾酮類(lèi)藥物可能導致腎損害，腎小管分泌功能紊亂，進(jìn)而可能導致高尿酸血癥，目前機制尚未完全明確。
8.抗腫瘤藥物
環(huán)磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治療時(shí)，易發(fā)生高尿酸血癥及尿酸性腎病。機制為環(huán)磷酰胺可使血清中假膽堿酯酶減少，使血清尿酸水平增高，因此，與抗痛風(fēng)藥如別嘌呤醇、秋水仙堿、丙磺舒等同用時(shí)，應調整抗痛風(fēng)藥物的劑量。
9.左旋多巴
左旋多巴是由酪氨酸形成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物，即多巴胺的前體。進(jìn)入人體后可代謝成高香草酸和苦杏仁酸。這兩種物質(zhì)會(huì )與尿酸競爭排泄路徑，使尿酸的排泄量減少，從而導致尿酸升高。
藥源性高尿酸血癥通常無(wú)臨床癥狀，大部分無(wú)需特殊處理，對于應用已知可引起高尿酸血癥藥物的患者，注意生活方式的調整。鼓勵保持充足的水分攝入，并監測血尿酸水平。若血尿酸水平仍持續升高，建議停用可疑藥物或必要時(shí)可聯(lián)用降低尿酸的藥物，同時(shí)應注意是否存在痛風(fēng)發(fā)作前的先兆癥狀。
1、無(wú)癥狀的高尿酸血癥
大部分的藥物性高尿酸血癥患者為無(wú)癥狀性高尿酸血癥。對于藥物引起的無(wú)癥狀高尿酸血癥，特別是與利尿劑相關(guān)的高尿酸血癥，很少需要藥物降尿酸治療。但是對于有痛風(fēng)史或痛風(fēng)家族史的高血壓患者，利尿劑治療可能引起痛風(fēng)加重。若有痛風(fēng)加重，且患者情況仍需繼續使用利尿劑治療，則應同時(shí)加用降尿酸藥物治療。當然最好是使用具有一箭雙雕的藥物，既有降壓作用又有降尿酸作用的藥物，如臨床上常用的氯沙坦鉀片就是一個(gè)很好的選擇。
2、有癥狀的高尿酸血癥
對于有癥狀的藥物性高尿酸血癥如誘發(fā)痛風(fēng)等，應明確引起高尿酸血癥的藥物并予以適當的降尿酸治療。評估獲益/風(fēng)險比決定是否停用引起高尿酸血癥的藥物。如有可用的替代藥物并且不會(huì )引起血尿酸升高，則停用引起高尿酸血癥的藥物。如果藥物是不可替代的，比如應用低劑量阿司匹林預防心血管疾病的痛風(fēng)患者，則不推薦停用阿司匹林，應密切監測血尿酸水平，預防痛風(fēng)發(fā)作，而對于阿司匹林誘發(fā)的痛風(fēng)，必要時(shí)可予以降尿酸藥物治療。
參考資料：
[1]秦貴軍.藥源性高尿酸血癥[J].藥品評價(jià),2015,12(07):19-22+26.
[2]周捷.藥源性高尿酸血癥的致病藥物及防止對策[J].中國現代藥物應用,2008(16):108-110.
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