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    臨床表現

    30例中27例患兒有程度不同的發(fā)熱，37.8～39.7 ℃，熱程2～8 d;上呼吸道癥狀8例，發(fā)熱伴皮疹18例，腹瀉2例，頸部腫痛5例，手臀皰疹6例，全身皮疹2例，抽動(dòng)肢體無(wú)力1例。

    誤分診情況

    30例患兒誤分診病種達14種，涉及門(mén)診多個(gè)科室。誤分診病例以2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)；年齡越小，病程越短，越易誤分診。誤分上呼吸道感染3例，淋巴結炎2例，腮腺炎3例，幼兒急疹2例，猩紅熱1例，川崎病2例，疑似麻疹1例，病毒性腦炎1例，藥物疹4例，手足口病5例，過(guò)敏性紫癜1例，蕁麻疹2例，水痘2例，腸炎1例。發(fā)病3 d內誤分診19例，5 d內7例，5 d后4例。2歲以下誤分診19例，2～5歲6例，5歲以上5例。

    分診討論

    隨著(zhù)人口流動(dòng)的加大，一年四季傳染性疾病不斷，從手足口病的爆發(fā)流行到腮腺炎、麻疹、水痘、風(fēng)疹等季節性傳染病的散發(fā)；工作中有的把藥物疹，內科和皮膚科等出疹性疾病當傳染性皮疹，給患兒家長(cháng)帶來(lái)精神負擔；有的把傳染性皮疹誤診為內科皮疹，增加傳染性病擴散。因此，分診質(zhì)量直接影響到傳染病的有效控制，分診的及時(shí)性、準確性體現了醫院的綜合服務(wù)和管理水平。誤分診原因如下：

    客觀(guān)原因

    由于疫苗的普遍接種，患兒體質(zhì)差異，臨床常見(jiàn)相似皮疹見(jiàn)于不同的病種，同一病種出現不同形態(tài)皮疹。有些傳染病有較為固定的皮疹型，如水痘的水皰疹，向心性、同一部位可見(jiàn)有各階段的皮疹；而麻疹、風(fēng)疹、川崎病等出疹性疾病大多有發(fā)熱咳嗽出疹臨床癥狀，但這些癥狀不是一種病的特異癥狀和體征；手足口病患兒手足、臀、口腔多有典型的丘或皰疹，但重癥患兒的皮疹較為稀疏多樣或出疹部位不典型，發(fā)病1～3 d多以上呼吸道癥狀為主或在身體單個(gè)部位出現類(lèi)似丘疹的皮損表現；過(guò)敏性紫癜有時(shí)僅有短時(shí)間蕁麻疹出現，有時(shí)以腹痛嘔吐就診；鉤端螺旋體病程中可出現不同程度的丘疹或麻疹樣皮疹等；分診護士缺乏疾病過(guò)程的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，僅憑幾分鐘詢(xún)問(wèn)查體難以做出正確判斷。

    就診時(shí)間

    小兒發(fā)病急，變化快，家長(cháng)緊張，患兒剛出現上呼吸道癥狀就來(lái)就診，而此時(shí)皮疹癥狀不典型或不出現；患兒不會(huì )訴說(shuō)自己的病情，家長(cháng)描述不清；有些家長(cháng)對感染性疾病認知不夠，不理解分診的重要性隱瞞病情致誤分診。

    藥物因素

    早期不規則使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和退熱藥，不僅擾亂某些傳染病的特殊熱型，皮疹出現延緩或表現不典型；同時(shí)在多種藥物治療下導致藥物性皮疹臨床表現復雜多樣，同一種藥在不同個(gè)體出現不同類(lèi)型的皮疹表現，臨床可見(jiàn)的有麻疹型，濕疹型及猩紅熱型藥疹；有報道，接種麻疹疫苗后發(fā)熱出疹性疾病有增多趨勢[2]。

    醫護人員因素

    分診是根據患者主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬專(zhuān)科進(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配專(zhuān)科就診的技術(shù)過(guò)程[3]。目前分診工作是由那些在護理崗位上工作過(guò)一段時(shí)間的護師或參加工作不久的護士負責；在歐美國家，患者的分診都是由社區的全科醫生擔任。護理人員自身醫學(xué)知識不全面，多靠工作中學(xué)習，邊工作邊積累經(jīng)驗，分診護士缺乏全面，系統培訓可致分診準確率與有效性下降[4]。

    由于目前國內無(wú)統一預檢分診系統和具體的操作程序，導致護士成為分診準確與否的主要決定因素，因而對分診護士也有了更高要求[5]。工作中要不斷提升綜合素質(zhì)和知識面，警惕小兒出疹性傳染病，總結同一病不同時(shí)期臨床表現，培養自己良好的觀(guān)察判斷力。對接診的患兒要先排除過(guò)敏性皮疹，爾后考慮傳染性皮疹，對擬分診的疾病詳細詢(xún)問(wèn)病史，注意查詢(xún)皮疹以外的癥狀和體征，積極向專(zhuān)家同行請教，盡可能減少因主觀(guān)因素所造成的誤分診，即方便患者就醫，又使傳染病患兒得到有效管理。