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    尿毒癥是各種病因導致的腎臟功能喪失，臨床上主要表現為代謝產(chǎn)物異常升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常，內分泌功能紊亂，機體內環(huán)境失衡。患者進(jìn)入此階段必須接受腎臟替代治療。血液透析治療可以替代腎功能衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調節水、電解質(zhì)和酸堿平衡，因此是目前尿毒癥患者最常用的腎臟替代療法之一。但是，由于血液透析過(guò)程中可以發(fā)生多種并發(fā)癥，不同程度地影響透析治療的正常運行，降低了透析充分性，甚至會(huì )危及患者生命，所以，及時(shí)正確地識別和處理各種血液透析急性并發(fā)癥，對于保證透析治療的順利進(jìn)行，保證透析的質(zhì)量，延長(cháng)患者的生命具有重要意義。

    血液透析中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥有透析中低血壓、肌肉痙攣、透析中高血壓、失衡綜合征和首次使用綜合征等。本文就血液透析的急性并發(fā)癥及其防止簡(jiǎn)述如下。

    一、透析中低血壓

    血壓是血液在血管內充盈并且流動(dòng)而對血管壁產(chǎn)生的側壓強。系統血壓的維持主要依靠心輸出量和周?chē)茏枇ΑC體動(dòng)脈血壓穩定在一定水平，可以保證全身各處的動(dòng)脈樹(shù)都能維持相對恒定的灌注壓，進(jìn)而保證各器官組織（尤其是心、腦、腎）功能的正常運行。

    血液透析是依據彌散、對流、超濾等原理，使血液和透析液通過(guò)半透膜（透析器）進(jìn)行溶質(zhì)交換和清除體內過(guò)多水分的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，患者機體的血流動(dòng)力學(xué)會(huì )發(fā)生變化，當血容量迅速下降，血管擴張，心臟代償功能不全時(shí)，患者的平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mm Hg以上，或收縮壓降至90 mm Hg 以下，伴有或不伴有頭暈、惡心、輕微頭痛、肌肉痙攣、眼前黑蒙等癥狀時(shí)，患者就出現了透析低血壓，發(fā)生率約為20%～30%[1]。

    引起透析中低血壓的原因主要有：
    （1）血容量不足。在透析超濾過(guò)程中，血容量的維持依賴(lài)于組織間隙的水分再迅速充盈至血液中。如果患者透析間期體重增長(cháng)過(guò)多或透析時(shí)干體重設置過(guò)低，透析中超濾速度快，脫水速度大于毛細血管再充盈率（0.25 ml·kg－1·min－1），超濾總量超過(guò)體重的6%～7% 時(shí)，組織間隙的水分不能及時(shí)進(jìn)入血液，可引起有效血容量下降；此外，透析中溶質(zhì)的快速清除，或透析液中鈉水平過(guò)低，血液和組織間液滲透壓低于細胞內滲透壓，水分進(jìn)入細胞內，也可導致血容量減少，引起透析中低血壓。
    （2）血管張力下降。應用醋酸鹽透析液、透析液溫度過(guò)高、使用擴血管藥物，均可使患者動(dòng)脈張力下降直接引起血壓下降；進(jìn)食過(guò)多，內臟血管擴張，組織缺血或糖尿病自主性神經(jīng)病變，亦可使患者靜脈張力下降導致靜脈淤血，回心血量下降，加重低血壓。
    （3）透析中心臟收縮和舒張功能異常。透析患者常見(jiàn)有左心室肥厚和舒張功能障礙，也可有非對稱(chēng)性心室肥厚和左心室流出障礙，均增加了患者心臟充盈量減少的易感性。
    （4）透析膜的生物相容性及透析液溫度。部分患者的血液與透析膜、消毒劑發(fā)生反應，其產(chǎn)物可導致患者發(fā)生過(guò)敏反應和低血壓危象。透析液溫度達到37～38 ℃時(shí)，可導致血液溫度升高，皮膚、肌肉、血管擴張，有效血容量減少，血壓下降。
    （5）患者在透析前或透析中服用降壓藥或進(jìn)食，可致使迷走神經(jīng)興奮，胃腸道血管擴張，血液重新分布，有效血容量減少。
    （6）其他。高齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌鈣化、瓣膜疾病、淀粉樣變等可導致心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓降低。國外一項大型多中心研究證實(shí)：高齡、糖尿病腎病、心腦血管疾病、高磷血癥、合并使用硝酸酯類(lèi)藥物等是透析中低血壓的獨立危險因素。

    主要預防措施：
    （1）避免透析間期體重增長(cháng)過(guò)多。囑患者限制過(guò)多食鹽攝入，透析間期的體重增加最好<1 kg/d。
    （2）注意飲食，合理應用降壓藥。囑易于出現低血壓的患者在透析當日早晨減量或暫時(shí)停用降壓藥物；對于在進(jìn)餐過(guò)程中經(jīng)常出現低血壓的患者，透析過(guò)程中盡量避免進(jìn)食。
    （3）準確評定干體重。避免“干體重”設置過(guò)低和透析超濾速度過(guò)快。應根據患者營(yíng)養狀況定期進(jìn)行“干體重”評價(jià)。
    （4）使用帶有超濾控制裝置的透析機，防止因透析膜兩側液體滲透壓的變化引起超濾率和超濾量的變化。
    （5）增加透析液中鈉濃度，使血漿晶體滲透壓升高，有利于外周組織液進(jìn)入循環(huán)系統，增加有效循環(huán)血容量。
    （6）采用可調鈉模式，通過(guò)調節性控制透析液中的鈉離子濃度來(lái)提高血漿滲透壓，增加再充盈速率，并且不增加患者的鈉負荷。
    （7）控制溫度。血液透析過(guò)程中使用低溫透析液（34～36 ℃）有助于增加外周血管阻力，提高腎上腺素水平，增強心肌收縮力，減少透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率。
    （8）使用生物相容性好的透析器和碳酸氫鹽透析液。
    （9）積極糾正貧血。應用促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑和葉酸等制劑糾正腎性貧血，增加組織灌注量。
    （10）如有條件，透析過(guò)程中可進(jìn)行血容量監測或紅細胞壓積監測，減少低血壓的發(fā)生。
    （11）給予有自主神經(jīng)病變的患者透析前使用擬交感活性藥物（甲氧胺福林），可提高外周血管張力，減少低血壓的發(fā)生。
    （12）嚴密觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，可減少低血壓的發(fā)生。

    治療：
    （1）立刻停止超濾脫水；
    （2）降低每分鐘血流量；
    （3）鼻導管吸氧；
    （4）體位：如無(wú)呼吸困難，將患者置于Trendelenburg 位（頭低仰臥位）；
    （5）補充血容量：在血液透析管路靜脈端快速給予生理鹽水100～200 ml，或50%葡萄糖注射液40～100 ml。一般經(jīng)10 min左右，患者的自覺(jué)癥狀會(huì )好轉，血壓回升，生命體征穩定，此時(shí)可恢復超濾，但開(kāi)始時(shí)血液流速要低。如血壓仍不回升，應結束透析或使用升壓藥。

    二、肌肉痙攣

    透析過(guò)程中肌肉痙攣的發(fā)生率為5%～20%。發(fā)病機制尚不明確，主要與以下三個(gè)因素有關(guān)：
    （1）透析中低血壓。肌肉痙攣可與低血壓同時(shí)發(fā)生，也可出現在血壓恢復以后。
    （2）超濾脫水過(guò)多。透析過(guò)程中如果超濾脫水量設置過(guò)多，低于患者實(shí)際干體重，患者在透析后期可出現嚴重、持續的肌肉痙攣。
    （3）使用低鈉透析液。血漿鈉濃度的急性下降可致肌肉血管收縮，發(fā)生肌肉痙攣。

    主要防止措施：
    （1）預防透析中低血壓的發(fā)生；
    （2）透析液的鈉濃度應等于或高于血漿鈉濃度，或同時(shí)應用鈉遞減曲線(xiàn)和超濾速度遞減曲線(xiàn)透析；
    （3）同時(shí)給患者補充左卡尼丁、維生素E（400 IU，每晚服用）或去甲羥安定（5～10 mg，透析前2 h服用）；
    （4）發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，可以輸注高張葡萄糖液或高張生理鹽水（高張溶液能使水從周?chē)M織中滲透性地轉移到血管腔中，幫助維持血容量）。

    三、透析中高血壓

    高血壓在尿毒癥血液透析患者中的發(fā)病率達70%～90%，是導致患者發(fā)生心腦血管事件及其死亡的主要原因。透析間期的血壓增高多與患者的容量負荷過(guò)重有關(guān)，而透析過(guò)程中的血壓升高與血管張力的增加和（或）心肌收縮力的增強有關(guān)，其主要病因有：
    （1）透析間期體重增長(cháng)過(guò)多，超濾量大，難以達到干體重。
    （2）超濾脫水可以減輕患者的容量負荷，但是短時(shí)過(guò)快過(guò)多的超濾脫水及離子的快速交換可以引起患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩定，導致RAS系統激活，交感神經(jīng)系統活化，內皮素釋放，引起血壓升高。
    （3）使用高鈣透析液，可以導致血漿鈣濃度升高，使心肌收縮力增強，動(dòng)脈張力提高。
    （4）透析時(shí)降血壓藥物被清除。透析時(shí)藥物的清除率取決于藥物的蛋白結合率和表觀(guān)分布容積；藥物血漿蛋白結合率高、表觀(guān)分布容積大則清除率低，反之則高。降壓藥物中的多數血管緊張素轉換酶抑制劑和大部分β-受體阻滯劑、部分鈣離子拮抗劑透析清除率較高，少數鈣離子拮抗劑和AT Ⅱ受體阻斷劑透析清除率較低。

    主要預防措施：
    （1）調整生活方式，限制透析間期水、鹽的攝入，控制透析間期體重增長(cháng)。
    （2） 避免一次透析中脫水過(guò)快；適當增加透析次數，延長(cháng)透析時(shí)間，逐步超濾至理想的干體重。同時(shí)，應根據患者的營(yíng)養狀態(tài)，每三個(gè)月評估一次干體重。
    （3）選擇合適的透析液鈣離子濃度和鉀離子濃度，采用鈉曲線(xiàn)透析，通過(guò)改變透析液電導度，調整鈉離子濃度來(lái)改善患者的高血壓狀態(tài)。
    （4）注意降壓藥物的透析清除率，強調個(gè)體化治療，根據患者的具體情況選擇降壓藥物的種類(lèi)、劑量和給藥時(shí)間。對可被透析清除的藥物可適當增加透析前的給藥劑量。
    緊急處理：舌下含服硝苯地平、哌唑嗪或卡托普利片，或使用靜脈抗高血壓藥物，以防止發(fā)生心腦血管意外。

    四、失衡綜合征

    失衡綜合征是透析中或透析后出現的一系列全身和神經(jīng)系統癥狀，通常伴有特征性的腦電圖改變。早期的表現包括惡心、嘔吐、煩躁和頭痛。嚴重者可出現癲癇、遲鈍甚至昏迷。常見(jiàn)于透析前血肌酐和尿素水平過(guò)高、尿毒癥癥狀重或存在嚴重代謝性酸中毒的慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭患者、老年、兒童或既往有中樞神經(jīng)系統疾病者。多發(fā)生于初次透析或透析誘導期，維持性血液透析患者如近期出現病情變化，亦可發(fā)生。

    引起失衡綜合征的原因還不確定，但多數學(xué)者認為它與高效透析導致的暫時(shí)性腦水腫有關(guān)，主要有尿素梯度學(xué)說(shuō)和腦細胞酸中毒學(xué)說(shuō)。即：在透析過(guò)程中，血漿中肌酐、尿素氮等小分子溶質(zhì)被快速清除，因血腦屏障之故，腦組織及腦脊液中的肌酐、尿素氮等溶質(zhì)下降較慢，血漿滲透壓相對于腦細胞來(lái)說(shuō)呈低滲狀態(tài)，水從血漿轉移至腦細胞中，引起腦水腫及相關(guān)臨床癥狀；透析時(shí)細胞外液酸中毒糾正過(guò)快，導致腦細胞內的氫離子不能排出，引起腦細胞酸中毒；另外，低鈉血癥、透析中低血糖、糾正酸中毒后氧離曲線(xiàn)左移引起腦缺氧等因素也可能導致失衡。

    預防措施：
    （1）首次進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者，可減慢血流速度（150～200 ml/min）、縮短透析時(shí)間、選擇膜面積較小的透析器，減慢血漿尿素氮水平的下降速度。誘導透析時(shí)，血漿尿素氮水平下降目標值應限制在30%以?xún)取１苊馐褂玫外c透析液，因為會(huì )使腦水腫惡化。
    （2）維持性血液透析患者，開(kāi)始時(shí)使用高鈉透析液（透析液鈉離子濃度接近高鈉血癥水平），透析后再輸注5%葡萄糖液來(lái)緩慢降低高鈉血癥，可降低失衡綜合征的發(fā)生率；Ebel等觀(guān)察發(fā)現，使用可調鈉（鈉遞減曲線(xiàn)）透析可降低老年患者失衡綜合征的發(fā)生率。

    治療：
    （1）輕癥：對癥治療；
    （2）重度：給予高滲氯化鈉40 ml或50%葡萄糖溶液40～60 ml緩解癥狀；減慢血液流速或提前結束透析；抽搐者用安定鎮靜；如出現癲癇、遲鈍或昏迷，應立刻停止透析，保持氣道通暢，注意與腦出血、硬膜下血腫、低鈉血癥或低血糖等進(jìn)行鑒別，以免誤診。

    五、首次使用綜合征

    首次使用綜合征常常是指血液透析患者在使用新透析器時(shí)出現的過(guò)敏反應或其他病因不清的一類(lèi)反應。根據臨床表現不同分為A、B兩型[9]：A型，又稱(chēng)過(guò)敏型，癥狀通常出現在透析開(kāi)始后的20 min 之內。主要表現為呼吸困難，可有動(dòng)靜脈內瘺部位或全身的燒灼感、血管神經(jīng)性水腫；輕癥僅有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、打噴嚏、流涕或流淚等癥狀，也可出現胃腸道的表現，如腹部絞痛或腹瀉。嚴重者可危及生命。B型，又稱(chēng)非特異型，其基本的臨床表現是胸痛，伴或不伴背痛。癥狀可出現在透析開(kāi)始后幾分鐘之內，也可延遲到1 h或更長(cháng)時(shí)間才出現。

    引起首次使用綜合征的病因一般有以下三種：
    （1）環(huán)氧乙烷。環(huán)氧乙烷消毒是透析器最常用的消毒方式之一。早期研究發(fā)現，約有2/3 A型過(guò)敏反應患者的血清中環(huán)氧乙烷IgE抗體的滴度升高，提示A型反應與IgE介導的免疫反應有關(guān)。
    （2）透析膜生物相容性。某些人工合成的透析膜生物相容性欠佳，如銅仿膜，可激活體內補體系統引起反應。某些帶負電荷的透析膜，例如聚丙烯腈膜，可以穩定緩激肽合成酶，使緩激肽生成增多，如同時(shí)服用血管緊張素轉換酶抑制劑，緩激肽降解減少，血液中緩激肽水平明顯升高，會(huì )導致嚴重的低血壓。
    （3）透析液污染。使用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行高通量透析時(shí)，透析液中微量的細菌亦可通過(guò)透析膜孔徑進(jìn)入血液，引起A型反應。

    治療：
    （1）立即停止血液透析，夾閉血液管路，嚴禁回血。
    （2）根據其嚴重程度，可靜脈給予抗組胺藥、類(lèi)固醇激素或腎上腺素治療，必要時(shí)給予呼吸循環(huán)支持。
    （3）B型反應癥狀較輕，給予對癥治療，鼻導管吸氧，通常可繼續血液透析。

    注意：對于已發(fā)生的首次使用綜合征，應認真分析其原因以預防再次發(fā)生。如對環(huán)氧乙烷過(guò)敏，可換用γ射線(xiàn)和蒸汽滅菌的透析器；使用生物相容性好的透析膜，透析前用生理鹽水充分沖洗透析器和血液管路；如對某種藥物過(guò)敏，血液透析時(shí)應避免使用。

    血液透析作為一種血液凈化手段，在血液與體外循環(huán)系統接觸，并且非生理性地排除體內毒素及多余水分的過(guò)程中，可發(fā)生一系列不良反應。這些反應有的輕微，有的嚴重，有的甚至可危及生命。所以應了解和掌握透析急性并發(fā)癥的臨床表現、發(fā)生機制和處理措施，最大限度地預防和治療血液透析急性并發(fā)癥，以確保血液透析治療的安全進(jìn)行。（血液透析的急性并發(fā)癥及其防止 黃雯，趙慧穎）