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    美國癌癥協(xié)會(huì )、美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì )、美國臨床病理協(xié)會(huì )公布了宮頸癌早期篩查指南。指南融入了最新的分子監測技術(shù)，包含了一些篩查方面顯著(zhù)變化，尤其是對于30到65歲之間沒(méi)有合并癥的婦女每5年檢測一次Pap 和HPV。21至29歲的女性應每3年檢測一次Pap。指南包含了何時(shí)開(kāi)始及終止篩查以及子宮切除術(shù)后如何進(jìn)行宮頸癌篩查的方案。同也闡述了宮頸細胞學(xué)異常如何進(jìn)一步治療，新的宮頸癌篩查指南與既往的指南有著(zhù)相同的預防效果，同時(shí)新指南篩查的次數減少，病人更為方便。不需既往的每年一次進(jìn)行篩查，從而有助于在體檢中關(guān)注其它更為重要的健康問(wèn)題。

    該指南反映了宮頸癌篩查的最新技術(shù)所帶來(lái)的顯著(zhù)變化以及宮頸癌篩查研究進(jìn)展。在這些變化中，美國癌癥協(xié)會(huì )不再推薦女性每年進(jìn)行子宮頸涂片檢查（Pap）。它是宮頸癌篩查的下一步計劃也是婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)改革中的下一步計劃。世界范圍內婦女受益于George Papanicolaou教授及Herbert Traut教授的宮頸癌Rap檢查，實(shí)際上最初的時(shí)候這項措施受到了醫學(xué)界的質(zhì)疑。從1960年開(kāi)始融入了婦女檢查體系中，宮頸癌的發(fā)病率急劇下降，病死率從12710例降至2010年4290例。絕大多數因此病死亡的患者未進(jìn)行所推薦的宮頸癌篩查方案。該方案一開(kāi)始每年實(shí)施一次，每年一次的篩查提高了婦女去健康體檢的次數。每年一度的體檢不僅提高的是宮頸癌篩查頻率也提高了其余疾病的篩查、咨詢(xún)及相關(guān)管理。在沒(méi)有進(jìn)行宮頸癌篩查最佳間隔時(shí)間研究之前，每年一次的篩查使得眾多婦女受益并且被認為是一種有效手段。

    這種方式1976年開(kāi)始改變，Canadian Walton提出宮頸癌篩查間隔三年一次和一年一次的婦科普查具有一樣的效果。直至2003年，隨著(zhù)對宮頸病變生物學(xué)行為理解的深入，HPV感染和宮頸癌之間關(guān)系被證實(shí)，宮頸病變可以行HPV檢測且證明宮頸癌間隔時(shí)間大于一年一次的頻率亦可以得到良好的預防效果。美國婦產(chǎn)科學(xué)院首次提出了延長(cháng)宮頸癌篩查間隔時(shí)間，隨后最常見(jiàn)及最具致癌性的高危型HPV16、HPV18型的疫苗研制成功這一重大事件，2009年美國婦產(chǎn)科學(xué)院重新提出了篩查建議，諸如何時(shí)開(kāi)始、何時(shí)終止以及篩查頻率。對于低級別病變過(guò)度治療隨后引起的相應的并發(fā)癥引起關(guān)注。

    Rap確實(shí)有局限性，Rap結果的判讀存在主觀(guān)性。病理學(xué)家間可讀性是適度的，診斷出ASC-US和高級別鱗狀上皮內瘤變的診斷率小于50%，低級別鱗狀上皮內瘤變僅僅為68%。單純的Rap檢測敏感性較低，最新的一篇關(guān)于發(fā)達國家宮頸癌篩查的綜述報道了ASC-US的敏感性為44%-65%之間，30歲及30歲以上的病人CIN2的敏感性更為糟糕。雖然Rap檢測有瑕疵，但是Rap仍然成為一種很好的篩查方案因為宮頸癌較長(cháng)的潛伏期和在恰當的間隔時(shí)間內重復篩查。Rap陽(yáng)性預測值較低，這就導致了陰道鏡的過(guò)度使用，尤其是短暫的宮頸細胞學(xué)異常會(huì )自發(fā)性消失的患者中。此外考慮費用和不適感，一些沒(méi)有必要的陰道鏡導致了隨后潛在的并發(fā)癥諸如宮頸機能不全或早產(chǎn)。

    當Papanicolaou和Traut發(fā)現了Rap篩查宮頸癌可能性時(shí)，他們也不清楚宮頸癌的發(fā)病確切原因。Rap可以發(fā)現癌前病變細胞，如CIN3和一些潛在惡性腫瘤。我們已經(jīng)知道在過(guò)去的20年里超過(guò)99%的宮頸癌是高危型HPV所引起。世界范圍內，68%的鱗癌和85%的腺癌是HPV16及HPV18引起。17.8%的鱗狀細胞癌是由HPV31、33、45、52和58所引起。82%的高級別鱗狀上皮內瘤變是由以上七種類(lèi)型所引起。從2003年起，三種臨床有效可行的HPV-DNA測定方法已經(jīng)被美國食品藥品管理局所批準并用來(lái)和Rap進(jìn)行聯(lián)合檢測。每種HPV檢測方法都涵蓋了13或14項HPV型，包括之前所提到的七種。這些實(shí)驗有著(zhù)更高的準確性，且較之單純的Rap實(shí)驗，有著(zhù)更高的陰性預測值。如果用于30歲及30歲以上的婦女，兩種聯(lián)合的敏感性和陰性預測值較之單純的Rap或者HPV檢測都要高。并非所有的HPV實(shí)驗在臨床實(shí)驗中都是可行的或被FDA所批準。陽(yáng)性HPV的結果解釋?xiě)撆c其它被FDA所批準的類(lèi)似的實(shí)驗結果相近。

    兩者聯(lián)合檢測有著(zhù)更高的敏感性和陰性預測值，對于宮頸細胞學(xué)和HPV陰性的患者，可以延長(cháng)篩查間隔時(shí)間。歐洲的研究結果發(fā)現聯(lián)合檢測比單純細胞學(xué)檢測能夠發(fā)現更多的CIN3和宮頸癌。美國健康組織的聯(lián)合檢測宮頸癌篩查的五年的研究結果表明，兩者聯(lián)合檢測比單純的細胞學(xué)檢測CIN的診斷率要高，更為重要的是，如果患者HPV和Rap結果均為陰性，那么五年后仍然風(fēng)險較低，五年后CIN3的發(fā)病率是0.16%,而單純Rap實(shí)驗三年之后的發(fā)病率是0.17%。因此，較之在美國和歐洲的其它實(shí)驗也證實(shí)，兩種聯(lián)合監測有著(zhù)更高的陰性預測值。

    對于Rap陰性的結果，HPV陽(yáng)性并不能高度預測CIN3和癌癥可能性從而證明行陰道鏡檢查有理。如果HPV在12月的隨訪(fǎng)中持續陽(yáng)性，或者之前Rap陰性結果發(fā)生改變導致鱗狀上皮內瘤變才有必要行陰道鏡檢查。被FDA所批準的用于聯(lián)合檢測的高危型HPV實(shí)驗并未詳細說(shuō)明具體是哪些，但是，識別16及18型的已經(jīng)被批準。他們被用于確定是否為HPV16或18型。如果發(fā)現HPV16或18型，那么幾年之后CIN3的風(fēng)險達到10%,必要時(shí)需行陰道鏡檢查。

    新的篩查方案對于婦女或檢查機構均是有利的，方案更為簡(jiǎn)單，頻次更低。與既往的篩查方案有著(zhù)一樣的效果，并且避免了陰道鏡濫用及潛在的產(chǎn)科并發(fā)癥。

    指南建議所有女性應該在21歲開(kāi)始接受宮頸癌篩查；21~29歲的女性應每3年接受宮頸涂片檢查，30~65歲的女性最好每5年接受宮頸涂片和HPV檢測，每3年接受宮頸涂片檢查亦可。年齡大于65歲、曾做過(guò)上述檢查且結果正常者可不再接受篩查，但那些被診斷為宮頸癌前病變的女性應繼續接受常規篩查。子宮已切除無(wú)需再接受篩查。

    新的指南給出了以下治療指南：對于A(yíng)SC-US,HPV陰性的患者處理同篩查結果正常的方案；細胞學(xué)陰性且HPV陽(yáng)性的患者1年之內再次進(jìn)行兩者聯(lián)合復查，或者立即行HPV16型及HPV18型檢測。其余異常均按照美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì )的指南執行。

    新的指南更便于臨床醫生進(jìn)行實(shí)踐，由于檢測頻次減少，令患者更為方便。宮頸陰道鏡檢查次數的減少使得我們有更多的機會(huì )進(jìn)行其他疾病的篩查、咨詢(xún)等。兩者聯(lián)合檢測的方案較之前單純細胞學(xué)檢測方案更為合理。總之，隨著(zhù)篩查頻次的減少，使得之前未篩查人口有著(zhù)更為方便快捷的途徑。

    之前的指南的多種版本均有著(zhù)局限性。最根本的變化就是對于30-65歲的患者采用宮頸涂片和HPV檢測聯(lián)合并且延長(cháng)間隔時(shí)間。患者需明白聯(lián)合檢測“少即是真”的說(shuō)法，雖然患者發(fā)現不適感減少并且更為方便，但是她們更為關(guān)心的是檢查頻次減少，兩者聯(lián)合檢測有著(zhù)許多吸引人的地方，盡管如此，底線(xiàn)仍然是通過(guò)篩查必須減少宮頸癌可能，并且聯(lián)合檢測被證明確實(shí)可行。兩項隨機對照實(shí)驗比較了兩者聯(lián)合檢測和單純進(jìn)行細胞學(xué)檢測減低癌癥發(fā)病率。一項實(shí)驗表明從0.08%減低至0.02%，另一項為0.03%至0%，最終決定性的結果證明了五年一次的聯(lián)合性檢測效果與三年一次的單純細胞學(xué)檢測一致。

    患者可能會(huì )問(wèn)為了減少癌癥風(fēng)險聯(lián)合檢測是不是應該頻率更高一些。實(shí)際上五年一次的間隔時(shí)間癌癥的風(fēng)險已經(jīng)相當低，更短的時(shí)間間隔雖然臨床上能夠發(fā)現更多的HPV感染的患者，但是較之微不足道的額外發(fā)現的癌癥風(fēng)險來(lái)說(shuō)，反導致了更多的陰道鏡檢查及潛在的產(chǎn)科并發(fā)癥。

    現在我們對于A(yíng)SC-US及HPV陰性的患者已可安心，既往ASC-US的患者常被錯誤的處理，實(shí)際上它僅僅反映出診斷的不確定性。ASC-US的患者可能一部分是低級別上皮內瘤變，另一部分則完全正常，但是細胞學(xué)家有時(shí)候難以區分。HPV檢測是有效的篩選方案。對于HPV陰性的患者，發(fā)生癌前病變的可能性很小。

    現在最大的爭議是HPV陽(yáng)性但細胞學(xué)陰性的患者，研究結果表明，30歲以上此種類(lèi)型的患者達到3.7%，新的指南總結了11項回顧性的1年至16年的隨訪(fǎng)結果，記錄了CIN3一年風(fēng)險為0.8%至4.1%。絕大多數細胞學(xué)陰性HPV陽(yáng)性結果反映了HPV感染并沒(méi)有癌癥風(fēng)險。一年之后復查兩者聯(lián)合檢測再進(jìn)行處理決定。新的分子檢測技術(shù)為這種患者提供了額外的選擇。HPV16、18型陽(yáng)性的患者可以立即行陰道鏡檢查而不是一年后復查聯(lián)合檢測方案。

    美國婦產(chǎn)科學(xué)院的標語(yǔ)是“婦女健康守護者”，Rap和宮頸癌篩查已成為這一主題的核心并且是守護婦女健康的一個(gè)重要部分。既往每年一度的婦科普查都要進(jìn)行宮頸癌篩查，現在我們明白每年一度的宮頸癌篩查并不能額外受益，新的指南會(huì )進(jìn)一步提高婦女的健康水平。