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　歷代醫家中，不乏善用經(jīng)方者。若論活用經(jīng)方，真正做到“圓機活法”者，清代醫家葉天士當為其中之一。當代醫家程門(mén)雪曾有一句中肯的評語(yǔ)：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來(lái)諸家之用經(jīng)方，當以此翁為最善于化裁。”

　　在葉天士醫案中，常有“小青龍湯去細辛”、“小青龍湯去麻黃”之用法，于是后世醫者總結葉天士用小青龍湯通常麻黃與細辛不并用。而對筆者臨證影響較大的是葉天士用小青龍湯去麻黃、細辛且合腎氣丸的用法。

　 　《臨證指南醫案·痰飲》：“顧，飲邪泛濫，喘嗽，督損頭垂，身動(dòng)喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息。肺主出氣，腎主納氣，二臟失司，出納失職。議用早 進(jìn)腎氣丸三錢(qián)，以納少陰，晚用小青龍法，滌飲以通太陽(yáng)經(jīng)腑。此皆圣人內飲治法，與亂投膩補有間矣。小青龍去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大棗。”

　 　《三家醫案合刻·葉天士醫案》：“脈右弦左濡，秋涼宿飲，上泛咳嗆，入夜著(zhù)枕欲寐，氣沖胃脘，心悸震動(dòng)，必欲起坐。仲景論脈篇，弦為飲，背寒為飲，當治 飲，不當治咳。飲屬陰邪，乘暮夜竊發(fā)，《金匱》法中，每以通陽(yáng)滌飲，與世俗僅以肺藥疏降迥異，用小青龍減麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙 草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。”

　　讀這兩則醫案，我們讀不出表邪，讀到的主要是正虛。試想，現實(shí)中的類(lèi)似患者就醫，能有多少醫者想到用小青龍湯？即使試用小青龍湯（辨不出證而憑感覺(jué)試用），如加減不當，會(huì )出現什么結果？

　　案中提到了當時(shí)庸醫之通病：面對此類(lèi)患者，或“亂投膩補”，或“以肺藥疏降”。此弊至今仍可見(jiàn)到。

　 　案中癥狀表現既重且雜（尤其第一案），基本病機當為下元虧虛，寒飲泛濫。治療取用小青龍湯合腎氣丸通陽(yáng)滌飲、溫補下元。小青龍湯通陽(yáng)滌飲，故不取麻黃、 細辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治療飲邪之苓桂術(shù)甘湯方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虛明顯，本為小青龍湯的使用禁忌。但去麻黃、細辛之發(fā)越，合腎 氣丸之補益，則無(wú)損下元、動(dòng)沖氣之弊。

　　筆者臨證治療哮證，每取小青龍湯通陽(yáng)滌飲之功而久服。通常不去麻黃、細辛（使用小量），根據正虛與邪實(shí)的對比，逐漸加用補益之品。一般先加附子溫振陽(yáng)氣，繼加人參溫補元氣，漸加補骨脂、菟絲子等溫補腎陽(yáng)，后期始加熟地黃填補下元。