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  “杭州的老百姓已經(jīng)習慣自己選擇醫院去看病。”杭州市政協(xié)副主席、農工黨杭州市委會(huì )主委、杭州市衛計委副主任周智林在接受本報記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)表示，杭州之所以采取“2+3”的分級診療模式，是為了促進(jìn)分級診療落地的同時(shí)，保證人民群眾就醫的自主選擇權。


  杭州市政協(xié)副主席周智林

  周智林介紹，杭州的分級診療體系中，主城區分為兩級：基層衛生機構為一級，省市級醫院同在另一個(gè)層級。老百姓在基層就診之后，根據患者的意愿或醫生建議，可以直接轉至省市級醫院。

  “我們沒(méi)有把老百姓就醫的選擇權取消掉，他們有自行選擇去哪家醫院就診的權力。”

  如何讓群眾對基層放心

  周智林認為，要讓群眾愿意去基層就診，關(guān)鍵是要提升群眾對于基層醫療的信心。對此，周智林認為要著(zhù)重解決好兩個(gè)問(wèn)題：基層的藥品匹配問(wèn)題和醫生技術(shù)問(wèn)題。

  “之前基層衛生機構的藥物和大醫院之間很多時(shí)候是難以匹配的。我們通過(guò)這兩年的探索，將大醫院和基層醫療機構多發(fā)病、常見(jiàn)病的藥物實(shí)現了大部分的匹配，這樣老百姓在大醫院看病所開(kāi)的藥，在基層基本都能配到。”周智林介紹，要讓群眾在基層配得上藥，也能看得上好醫生。

  杭州重視上下聯(lián)動(dòng)的醫聯(lián)體建設，讓大醫院的專(zhuān)家，特別是如慢病類(lèi)的心血管疾病、糖尿病等方面的專(zhuān)家，定期到社區坐診。同時(shí)，在社區建立聯(lián)合診療門(mén)診，讓大醫院的專(zhuān)家在基層坐診的同時(shí)帶教了基層的醫生，邊看病、邊帶教。

  “我們的專(zhuān)家到基層衛生機構進(jìn)行幫扶都是免費的，不向社區收一分錢(qián)，不增加社區的負擔，也不增加老百姓的負擔。”

  “縣招鄉用、鄉招村用”

  為了補足村鎮醫生緊缺的短板，杭州從2009年開(kāi)始就實(shí)施了委培生制度，采取簽約形式，由**買(mǎi)單培訓農村當地生源的本科生和大專(zhuān)生，畢業(yè)后回到當地工作。

  “我們現在已經(jīng)通過(guò)這樣的形式培養了幾千名委培生回到當地工作了。”周智林介紹雖然最后毀約的學(xué)生也有，但大部分還是都回去工作了。

  “第二步，我們開(kāi)始實(shí)施縣鄉村一體化的管理。編制留在鄉鎮，人到村衛生室工作，過(guò)段時(shí)間再回到鄉鎮衛生院工作，讓人員流動(dòng)起來(lái)，否則讓一個(gè)年輕人固定在村衛生室工作，時(shí)間長(cháng)了是留不住的。”周智林所介紹的是浙江探索實(shí)施的基層醫生“縣招鄉用、鄉招村用”模式，即編制留在縣里（或鄉里），人到鄉鎮（或村里）工作，對于基層年輕醫生來(lái)說(shuō)，以后還有回到縣城工作的機會(huì )。

  “這樣對于年輕人的心理上會(huì )好很多，需要考慮到年輕人的思維，他們需要戀愛(ài)、結婚、生子，還有小孩以后讀書(shū)的問(wèn)題，平時(shí)還有看電影等文化需求。”周智林表示，縣鄉村一體化模式做起來(lái)難度還是很大的，鄉村一體化管理現在相對做得是比較好的，鄉鎮衛生院的人到村里去工作問(wèn)題不大。但縣里的醫生到鄉鎮衛生院去工作，現在還正在探索中。這其中又是涉及到編制的問(wèn)題，因為縣人民醫院的編制是控制的，一般都很緊張。

  為了解決這一問(wèn)題，杭州一方面通過(guò)智慧醫療的自助收費、區域影像共享等技術(shù)，可以減少基層醫療輔助人員，空出來(lái)的編制可以***更多的全科醫生，讓人員“活”起來(lái)。同時(shí)，杭州正在探索實(shí)施員額制管理，解決很多合同工的編制問(wèn)題。合同員工和在編員工在待遇上同工同酬一直很難落實(shí)下來(lái)，雖然基本工資、每個(gè)月的獎金可以做到同工同酬，但到年終發(fā)放績(jì)效的時(shí)候還是很難做到，而實(shí)施員額制之后則可以完全實(shí)現同工同酬。

  避免基層成為大醫院“門(mén)診部”

  “現在有一種說(shuō)法，所謂的分級診療醫聯(lián)體的經(jīng)濟共同體，即在經(jīng)濟上是緊密聯(lián)系的。對此我們不是很主張。”周智林講到具有緊密經(jīng)濟聯(lián)系的醫聯(lián)體，雖然在分級診療轉診效率上可能有所提升，但因此產(chǎn)生的一個(gè)效果可能就是社區衛生服務(wù)中心會(huì )成為大醫院的“門(mén)診部”。那么，基層有限的醫務(wù)人員工作的重心就會(huì )向看病傾斜，而不容易把基本公共衛生服務(wù)做好。

  周智林強調，基層衛生服務(wù)機構應該專(zhuān)注于兩大功能：為老百姓做好基本醫療服務(wù)和公共衛生服務(wù)。而如果在經(jīng)濟共同體形式的醫聯(lián)體內，則容易出現大醫院的對基層病人的虹吸作用，不利于基層衛生服務(wù)的推進(jìn)，同時(shí)“虹吸”之后經(jīng)濟連帶關(guān)系的種種問(wèn)題就可能出現。也剝奪了患者選擇醫院就診的權利。

  周智林表示，在分級診療的雙向轉診中，即使沒(méi)有經(jīng)濟上的緊密聯(lián)系，大醫院也是愿意讓病人下轉的，之前這樣的情況也有很多，只是之前沒(méi)有按照現在的雙向轉診制度來(lái)轉。

  “醫院的院長(cháng)心中都有一本賬，病人住院對醫院受益最好的是住院的第一周內，而到后面進(jìn)入康復階段，醫院基本是沒(méi)什么受益的。現在實(shí)行藥品零差價(jià)消瘦，這其中更沒(méi)什么利潤，能賺的就是床位費。所以，不管是從經(jīng)濟效益還是醫保角度，大醫院為加快周轉，會(huì )讓治好的病人早些出院。”

  而之前沒(méi)有雙向轉診的機制將病人轉至社區或康復機構，病人出院就出院了。現在要求大醫院將病人的出院信息推送到市級、區縣級衛生信息平臺上，簽約過(guò)的患者信息會(huì )自動(dòng)推送到簽約醫生的平臺上，簽約醫生會(huì )將該病人出院小結的有關(guān)診療信息關(guān)聯(lián)到病人的健康檔案中，這樣的健康檔案是“活”的，包括所有大醫院的體檢信息。

  如果推送的病人信息需要進(jìn)一步治療、康復的，簽約醫生就會(huì )跟進(jìn)與出院病人溝通，簽約醫生評估后，符合建家庭病床條件的就可以建家庭病床，愿意到社區衛生服務(wù)中心的也可以到社區衛生服務(wù)中心住院，或是建議病人到另外的康復醫院去進(jìn)行治療。這樣就很好實(shí)現了結合病人意愿和醫生意見(jiàn)的雙向轉診。