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    專(zhuān)家簡(jiǎn)介：北京清華長(cháng)庚醫院婦兒部部長(cháng)、婦產(chǎn)科主任、主任醫師、教授、博士生導師、，曾任北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科主任，教授，主任醫師，博士生導師。有著(zhù)30多年的婦產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗及教學(xué)生涯，具有扎實(shí)的婦產(chǎn)科臨床理論基礎知識，豐富的臨床經(jīng)驗，全面的婦產(chǎn)科臨床工作能力，長(cháng)于處理各種婦產(chǎn)科疑難雜癥， 手術(shù)技巧爐火純青，尤其善于做疑難復雜的婦科惡性腫瘤手術(shù)。在婦科腫瘤、婦產(chǎn)科感染和女特性學(xué)領(lǐng)域都有較深的造詣。

    死亡之手——生殖道感染

    現在，生殖道感染涉及到婦產(chǎn)科各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域及每一個(gè)學(xué)組的工作，越來(lái)越引起婦產(chǎn)科同道的關(guān)心和重視。究其原因，是由于其與一些重大疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如艾滋病、宮頸癌等。另外，生殖道感染也是部分圍產(chǎn)兒死亡的源頭所在。原因可解釋為：生殖道感染à胎膜早破à早產(chǎn)à圍產(chǎn)死亡。因此，降低圍產(chǎn)死亡率，有必要降低孕期生殖道感染率，有效控制妊娠期感染。

    漸入佳境——非特異性感染研究

    生殖道感染以往的研究主要針對于生殖道內的致病細菌，近些年，對于非特異性感染的研究也越來(lái)越多，如衣原體、支原體等。尤其是支原體的研究，以往，由于檢測手段局限，使得支原體的致病性、分型等相關(guān)研究難有突破。近年來(lái)，隨著(zhù)核酸檢測技術(shù)的出現，使得支原體型別檢測的問(wèn)題逐步得到解決。相信，不久的將來(lái)會(huì )有更為深入的研究。
 

    GTI

    生殖道感染（GTI）具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，一直是危害我國女性生殖健康的第一***。我國目前GTI現狀是“兩高兩低”:即費用高、復發(fā)率高，治愈率低、抗生素合理使用率低。但近些年來(lái)，我國也正逐步糾正抗生素的使用不規范問(wèn)題。

    一。HPV感染

    1974年，德國科學(xué)家祖爾。豪提出：“持續性高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)病的必要條件”.自此，國內外對HPV致病性進(jìn)行了大量相關(guān)研究。

    1 .不同分型的重要意義

    HPV不同型別，其致病性不同。因此，對HPV進(jìn)行分型檢測非常有意義。HPV16/18型致癌性很強，持續的感染其進(jìn)展成宮頸癌及高級別癌前期病變的危險性更高，因此需要對這兩種型別加以識別。

    2.HPV感染并非罕見(jiàn)

    HPV感染非常普遍，但通常為一過(guò)性，尤其是年輕人剛開(kāi)始有性生活以后，HPV感染率非常高。HPV一般可以通過(guò)自身免疫機制自行清除，低危型平均清除時(shí)間為4——6個(gè)月，高危型為8——12個(gè)月。病理學(xué)家認為HPV持續感染以24個(gè)月為截點(diǎn)，超過(guò)24個(gè)月者，患者更易出現宮頸病理性改變。

    3.HPV持續感染---病毒載量步入視野

    對于HPV 的病毒載量檢測目前也漸漸進(jìn)入到大家的視野。

    感染必須有三個(gè)條件：微生物的致病性、微生物局部的濃度和機體的抵抗力。現在HPV的病毒類(lèi)型我們已經(jīng)能夠確認，機體的抵抗力是動(dòng)態(tài)變化的，接下來(lái)就是病毒載量的問(wèn)題。

    現在大量研究已經(jīng)證實(shí)，不同型別的HPV致病所需病毒載量不同。病毒載量多，局部病毒濃度高具有實(shí)際意義，目前只對HPV16型病毒載量致病性做過(guò)相關(guān)大樣本研究，其他型別暫時(shí)還沒(méi)有。我們期待著(zhù)更多關(guān)于其他型別的相關(guān)數據的出現來(lái)支持病毒載量檢測方法的完善。

    4.HPV缺乏特異性治療藥物

    單***PV感染的治療以增強抵抗力、隨訪(fǎng)為主。目前尚無(wú)針對HPV感染特異有效的藥物。可應用某些具有抗病毒作用的中成藥或提高**局部免疫力的藥物。如提高**局部免疫力的藥物：各種干擾素類(lèi)；具有抗病毒作用的中成藥：保婦康栓等。

    5.HPV檢測在宮頸癌篩查中的作用

    目前，宮頸癌的研究模式已經(jīng)由傳統腫瘤的兩步學(xué)說(shuō)模式轉變?yōu)橐訦PV感染為中心的病因學(xué)模式。因此，HPV篩查在宮頸癌中的應用在一定程度上也發(fā)生了相應改變。

    6.宮頸癌---第三世界國家的夢(mèng)魘

    每年，全球53萬(wàn)子宮頸癌患者中，近90%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，所以可以說(shuō)宮頸癌是第三世界國家的頑疾。我國現在每年新增宮頸癌人數大約13.15萬(wàn)，約占世界新發(fā)病例的1/4.在2012年我國惡性腫瘤流行病學(xué)資料中，宮頸癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第四位，死亡率也是第四位。

    二。指南和你談：如何篩查宮頸癌

    2012年ASCCP、NCCN指南推薦：21-29歲的女性每3年進(jìn)行細胞學(xué)篩查，不推薦在這組人群中行HPV檢測；30-65歲女性推薦每5年進(jìn)行TCT+HPV雙項篩查，或每3年行細胞學(xué)檢查。不推薦將HPV列為初篩。

    2015年1月ASCCP和CGU聯(lián)合發(fā)布的《HPV初篩的臨床管理建議》提出，25歲及以上女性可采用HR-HPV進(jìn)行初篩；21-25歲女性繼續沿用原有的篩查方案，即采用每3年行宮頸細胞學(xué)檢查。對于HR-HPV陰性的女性，3年后復查； HR-HPV陽(yáng)性的女性，采取相應的分流方法，如常用的HR-HPV分型檢測，細胞學(xué)分流等。

    1.HPV檢測是否作為初篩？

    HPV檢測敏感性高特異性相對較差，因此，采用HR-HPV進(jìn)行篩查是否會(huì )造成過(guò)多的假陽(yáng)性病例？但是，根據近些年全球各個(gè)國家大量的研究工作總結得出：HPV高危型在人群中約占10%,一般不超過(guò)15%.所以，假陽(yáng)性率不會(huì )顯著(zhù)增高。而HPV檢測的陰性預測值可達到90%以上。

    一項100多萬(wàn)人入組的研究（表1）發(fā)現：對HPV檢測陰性者進(jìn)行追蹤，3年后出現CIN3的病例占0.07%,5年后CIN3的病例占0.14%;3年后出現宮頸癌的病例是0.011%,5年后出現宮頸癌的病例是0.017%.由此可見(jiàn)，HPV作為初篩，出現假陰性的發(fā)生率很低。

    表1:HPV陰性者的隨訪(fǎng)追蹤

    另外，還有其他項目的支持。所以HR-HPV可以作為初篩。

    2.HPV檢測結果陽(yáng)性如何管理

    HPV初篩方案：16/18型陽(yáng)性者，應做**鏡檢查，其他12型HPV陽(yáng)性者，可以做細胞學(xué)分流。細胞學(xué)如果在A(yíng)SCUS以上，應做**鏡檢查，如果細胞學(xué)陰性，要進(jìn)行追蹤復查。如果初篩陰性，按照常規進(jìn)行篩查即可。

    三。女性生殖道微生態(tài)評價(jià)體系

    隨著(zhù)越來(lái)越多的耐藥菌、抗菌藥物無(wú)效化的出現，人體微生態(tài)的研究應勢而生。結果顯示，人體內的益生菌相當于是人體自身的弱抗生素，可能會(huì )改變目前的醫療模式和思維。人體微生態(tài)學(xué)的興起是人類(lèi)大量應用抗菌藥物后的一個(gè)反思，也是人類(lèi)期望回歸自然的一種行動(dòng)。

    1.我國的微生態(tài)研究展現在國際舞臺

    近些年來(lái)高級別的雜志上越來(lái)多的出現了關(guān)于人體微生態(tài)學(xué)的研究文章。今年3——4月，在歐洲盧森堡舉行的全球微生態(tài)會(huì )議上，大量的微生態(tài)研究文章面世。我國李蘭君院士首次代表中國參與會(huì )議并作為大會(huì )主席之一，帶領(lǐng)中國團隊出現在國際舞臺。這次會(huì )議除了對以往研究的肯定之外，將心腦血管疾病發(fā)生、神經(jīng)系統的發(fā)育和微生態(tài)的研究緊密聯(lián)系起來(lái)，提出了“腸腦軸”的概念。

    2.微生態(tài)系統---被遺忘的器官

    微生態(tài)系統是人體的有機組成部分，是被人類(lèi)遺忘的器官。女性**環(huán)境是人體微生態(tài)很重要的組成部分。正常**微生物菌群以乳桿菌為主，我國女性**常見(jiàn)的優(yōu)勢乳桿菌是卷曲、加氏和惰性乳桿菌，和國際上基本一致。

    現在微生態(tài)研究除了以往的菌群研究以外，對于免疫環(huán)境的研究格外重視。

    3.**微生態(tài)評價(jià)指標----形態(tài)、功能和理化環(huán)境**微生態(tài)評價(jià)已經(jīng)做了8-10年的臨床研究，評價(jià)系統以形態(tài)、功能和理化環(huán)境作為主要的評價(jià)指標。中華醫學(xué)會(huì )感染協(xié)作組推薦，將來(lái)**環(huán)境的評價(jià)，形態(tài)加功能學(xué)的檢查，作為組合的檢查方案才能全面、系統、規范、標準的診斷**炎癥。

    4.引導微生態(tài)分析系統

    **分泌物微生態(tài)分析系統，通過(guò)描述**菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應和病原菌5方面，并結合**pH值、過(guò)氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰胺基葡萄糖苷酶6項功能指標，對**微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行全面評價(jià)。任何一項指標出現異常均可診斷微生態(tài)失調 ,該評價(jià)體系可一次性、快速診斷臨床常見(jiàn)的**炎癥，如BV、VVC、TV、AV、混合性**感染，指導臨床治療。

    **微生態(tài)評價(jià)系統的建立，糾正了常規婦科臨床上“炎癥”的概念，將恢復**健康作為治療的最終目標，是**感染診治思路的新突破。

    中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科感染協(xié)作組自2002年成立以來(lái)，為規范和提高我國女性生殖道感染性疾病及性傳播疾病的診治，做了大量的臨床研究工作，以及女性生殖道感染性疾病的診治規范制定工作。目前已經(jīng)基本建立了一整套完整的女性生殖道感染評價(jià)方法學(xué)，提出了**微生態(tài)評價(jià)理念，并與江蘇碩世生物科技有限公司合作，在全國范圍內推薦使用，目前已經(jīng)在全國超過(guò)300家醫院使用。最終為全面了解我國女性下生殖感染狀況，使得“精準醫療”的概念能夠逐漸實(shí)現。

    5.菌群隨環(huán)境變化而改變

    **感染菌群的變化是隨著(zhù)**微生態(tài)環(huán)境的變化而改變。當微生態(tài)變化后，真菌感染會(huì )產(chǎn)生VVC,細菌感染中厭氧菌感染會(huì )產(chǎn)生BV,需氧菌感染會(huì )產(chǎn)生AV,原蟲(chóng)會(huì )產(chǎn)生滴蟲(chóng)性**或阿米巴性**炎。另外還有非特異性的支原體和衣原體感染。

    以往認為支原體和衣原體對**是沒(méi)有影響的，但是近些年來(lái)的研究發(fā)現，一些特殊型別的支原體參與了BV的發(fā)生。還有一種是由于環(huán)境紊亂后造成的乳桿菌過(guò)度增生，稱(chēng)為細胞溶解性**病。這些炎癥確切診斷，有待于將來(lái)自動(dòng)化評價(jià)系統的出現。

    6.**微生態(tài)檢測作用

    **微生態(tài)檢測的作用：通過(guò)**分泌物一次性檢測，可以快速診斷這幾種**炎癥和各種菌群的紊亂，同時(shí)使得益生菌的使用將有序可依。**感染微生態(tài)理論突破了傳統的治療方式，形成了新的治療手段。

    四。難治性**炎的診治思路：

    藥敏培養

    中華醫學(xué)會(huì )感染協(xié)作組已***了各種生殖道感染診治規范及共識。對于難治性**炎，臨床診治思路包括如下：

    ①。尋找發(fā)病誘因；

    ②。準確尋找致病微生物；

    ③。鑒別單純與混合感染。混合性**炎采用共同治療，遵循先治重病原則；④。尋找敏感抗菌藥物。抗生素和各種藥物的濫用，使得很多微生物對于目前的藥物已不再敏感，所以必須進(jìn)行，根據培養結果選用敏感抗生素；⑤。調整治療思路，個(gè)體化治療。唯有準確的診斷才能有精準的治療。