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    原標題《一個(gè)改變美國醫學(xué)的病例》

    最近，國內醫生頻繁出現由于工作時(shí)間過(guò)長(cháng)，導致過(guò)于勞累，以至于猝死的事件發(fā)生。那么在全世界醫學(xué)最發(fā)達的美國，他們住院醫師的工作時(shí)間是如何規定的呢？住院醫師工作時(shí)間，與醫療質(zhì)量、病人的預后有何關(guān)系嗎？

    事情發(fā)生在1984年的紐約。

    1984年10月4日晚，紐約一位年輕大學(xué)新生Libby被送到紐約曼哈頓的New York Hospital的急診室。Libby Zion是一位具有抑郁病史的少女，來(lái)到急診室的時(shí)候，她表現出了發(fā)熱，焦躁以及奇怪抽搐動(dòng)作的癥狀。這個(gè)不寧靜的夜晚改變了Libby的命運，在入院不到24小時(shí)內，Libby就過(guò)世了。

    這究竟是如何一回事，一個(gè)正值花季的大學(xué)少女在送到急診室的24小時(shí)內身亡，是她作為律師同時(shí)是記者的爸爸Sidney Zion無(wú)論如何無(wú)法接受的，當他得知當晚照顧他女兒的醫生是正在上36小時(shí)班，而且缺乏上級醫生監督的住院醫師的時(shí)候，他對醫院、醫生的怒火就更加難以遏制，然而，正是因為他的行動(dòng)，導致了現代美國畢業(yè)后醫學(xué)教育的改革—ACGME（美國畢業(yè)后醫學(xué)教育認證委員會(huì )）的一系列嚴格的工作限時(shí)舉措。

    雖然有所爭議，在1984年那一天紐約急診室發(fā)生的病例基本是這樣的。當晚，由于急診醫師難以診斷Libby的癥狀，他們就按補液以及觀(guān)察處理。作為治療過(guò)Libby家庭很多成員的Shermon醫生（主治醫師），這一治療是被他在電話(huà)中批準的。

    進(jìn)入病房之后，等待Libby的是兩位住院醫師：第一個(gè)是Weinstein醫生（下文簡(jiǎn)稱(chēng)W醫生），第一年住院醫師，剛剛醫學(xué)院畢業(yè)；第二個(gè)是Stone醫生，第二年住院醫師，比Weinstein多了一年臨床經(jīng)驗。他們也診斷不出Libby到底是何疾病。根據Stone醫生的描述，這是一個(gè)“病毒感染伴隨歇斯底里癥狀”,表示Libby的身體是在對一個(gè)相對輕微的疾病做了一個(gè)過(guò)度反應。這兩位住院醫隨即給Libby開(kāi)了止痛鎮靜藥**來(lái)控制她的顫抖，Shermon醫生（Libby的主治醫師）通過(guò)電話(huà)也同意了此處理方式。

    在隨后幾個(gè)小時(shí)發(fā)生的事件永遠是受爭議的焦點(diǎn)，W醫生離開(kāi)Libby去照顧她手上的其他40多個(gè)病人。Stone醫生去旁邊的樓里睡覺(jué)，如果有事他就會(huì )被拷機呼叫。 在兩位醫生離開(kāi)之后，Libby出現更加焦躁的癥狀，護士呼叫W醫生好幾次，她開(kāi)出醫囑讓護士在床邊對Libby進(jìn)行肢體約束，綁住她讓她不要傷到自己。同時(shí)，W醫生開(kāi)出氟**醇來(lái)安定病人，由于W醫生忙著(zhù)照顧其他病人，她并沒(méi)有來(lái)重新評估Libby的病情。Libby終于睡過(guò)去，然而凌晨六點(diǎn)半當護士重新測她體溫的時(shí)候，發(fā)現Libby的體溫達到107華氏度（41.6攝氏度），情況危急，這時(shí)候W醫生再次被緊急呼叫來(lái)降低體溫，然而Libby最終死于心臟驟停。W醫生打電話(huà)給Libby的父母通知他們這個(gè)噩耗，告訴他們醫院已經(jīng)盡力了。然而，Libby的父親通過(guò)不斷了解事情的過(guò)程和細節，他更加確信這是因為這家教學(xué)醫院晚間的人員配置不足導致的惡果。

    兩大疑問(wèn)圍繞著(zhù)這個(gè)病例謎團，1）是否**和奮乃靜（Libby在服用的抗抑郁藥）發(fā)生的藥物相互作用導致了高熱，2）在變得越來(lái)越焦躁的病人身上用肢體約束以及另外一劑的鎮靜藥物是否合理？帶著(zhù)這些疑問(wèn)，作為記者和律師的Libby爸爸在**的評論版發(fā)文抨擊醫院：一個(gè)連續工作36小時(shí)的低年級住院醫師能夠做出正確判斷嗎？而且，W醫生還有手上這么多的病人需要照顧，而且跟她搭檔的高一年住院醫師Stone根本沒(méi)有被呼叫，甚至，Libby的主治醫師Shermon在當晚Libby病情惡化的時(shí)候也沒(méi)有被呼叫。作為在紐約新聞界具有廣泛人脈的Libby爸爸，通過(guò)他的影響力不斷報道評論這次事件，最終將事情鬧上了電視，**、**以及新聞周刊均報道了此事件的進(jìn)展。W醫生甚至被告上法庭，引起美國社會(huì )各界廣泛關(guān)注。

    最后，紐約州健康委員會(huì )會(huì )長(cháng)組建了調查委員會(huì )來(lái)評估此事件，由Bronx區愛(ài)因斯坦醫學(xué)院的Bell醫生牽頭。在1989年，Bell醫生的建議：住院醫師在一周內不能工作超過(guò)80小時(shí)，一個(gè)輪班時(shí)間不能超過(guò)連續24小時(shí)的規定終于被接納，而且附帶的是高年資主治醫師必須時(shí)刻在醫院坐鎮。從此，醫院的“夜班（night float）”的制度就這樣產(chǎn)生了，通過(guò)有專(zhuān)門(mén)醫生來(lái)坐鎮夜班，新的限時(shí)工作規定才得以有效執行。

    當然，從住院醫師培養的角度，如果年資較低的醫師能夠在病人入院的第一個(gè)36小時(shí)連續觀(guān)察病情，從臨床教育學(xué)習角度說(shuō)，是有利的。同時(shí)，夜班制度也導致醫療連貫性的打斷。因為多了夜班醫生，交接班（sign in-sign out）的次數大大增加，一個(gè)病人經(jīng)手醫生的數量就增加，導致一系列的問(wèn)題。因為如此，從1989年到2003年，美國很多醫療機構對工作限時(shí)的規定也幾乎是束之高閣。

    直到2003年，ACGME（美國畢業(yè)后醫學(xué)教育認證委員會(huì )）終于把80小時(shí)限時(shí)規定作為強制性規定，所以美國住院醫師培訓項目都必須遵循，否則就得不到認證。從此以后，美國住院醫師工作限時(shí)規定逐漸步入正軌。于是，我們經(jīng)常在美國臨床工作中看到，很多住院總經(jīng)常在統計他們手下的低年級住院醫師的工作時(shí)間，保證他們每周的工時(shí)不超過(guò)80小時(shí)。甚至，那些希望工作更長(cháng)時(shí)間留在醫院的住院醫師都被趕回家去睡覺(jué)，這種情形，在過(guò)去的美國是不敢想象的。

    2004年，NEJM（新英格蘭醫學(xué)雜志）報道研究數據，表示工作時(shí)間限制的規定的確改善了住院醫師的注意力和判斷力。然而，2006年JAMA（美國醫學(xué)會(huì )雜志）報道，仍有80%的美國第一年住院醫師，有時(shí)候會(huì )超時(shí)工作。

    住院醫師的工作時(shí)間到底應該如何規定，對住院醫師的健康、醫療機構的醫療質(zhì)量、住院醫師的臨床教育收獲的影響，永遠是一個(gè)值得爭議討論的話(huà)題。如何取得一個(gè)合理的平衡，來(lái)保證住院醫師健康和臨床培訓質(zhì)量的同時(shí)，保障病人的醫療質(zhì)量，需要政策制定者的智慧以及魄力，為醫生和病患創(chuàng )造最好的結果。

    參考文獻：

    1.JAMA. 2007;298（9）：984-992. doi:10.1001/jama.298.9.984.

    2.http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/11/24/AR2006112400985.html3.N Engl J Med 2004; 351:1838-1848October 28, 2004DOI: 10.1056/NEJMoa041406