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    近年研究發(fā)現，左側分支阻滯具有重要臨床意義，但其心電圖表現不典型，且易于心肌梗死圖形相混，復雜多變。因此，正確認識其心電圖與心向量圖特征，有助于臨床診斷與危險度分層。筆者結合實(shí)例介紹復雜左前分支阻滯（LAH）與左后支阻滯（LPH）的心電圖診斷線(xiàn)索。

    一、左前分支阻滯

    （一）診斷標準（圖1）
   

    1. 額面QRS初始0.02s向量指向右下，形成Ⅰ、aVL導聯(lián)的小q波及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)小r波。

    2. QRS主要向量向左上偏移，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)深S波，SⅢ>SⅡ，且額面及橫面向量環(huán)呈逆鐘向運行。

    3. 平均QRS額面電軸在-45°——-75°（<-45°為不完全性L(fǎng)AH）。

    4. QRS波寬度增加不超過(guò)0.02s（單純性L(fǎng)AH）。
   

    注：LAH的主要變化出現于肢導聯(lián)，但胸導聯(lián)亦有變化，如圖2所示，因向量指向后上方，故可在V5、V6導聯(lián)出現深S波和V2、V3導聯(lián)出現小的Q波，而酷似前間壁心肌梗死（初始向量指向右下）。LAH尚可掩蓋下壁心肌缺血表現（圖3A、B）或出現假性側壁心肌梗死圖形。
  

    （二）診斷誤區

    1. LAH與其他原因電軸左傾的鑒別

    引起電軸左傾的原因有橫位心、左室肥厚、直背綜合征、預激綜合征、下側壁心肌梗死、肺氣腫、胸廓畸形以及某些先天性心臟病。鑒別要點(diǎn)：①VCG:額面QRS環(huán)呈逆鐘向運行是LAH的特征性表現；②真性L(fǎng)AH標準導聯(lián)呈SⅢ>SⅡ（圖1A）。

    2. 完全性或不完全性L(fǎng)AH

    當出現室上性期前收縮或LAH呈間歇性、暫時(shí)性L(fǎng)AH時(shí)，可據以估測室內傳導阻滯的程度，例如QRS電軸由正常（例如+60°）演變?yōu)?50°、+40°、+30°、+20°，乃至達-60°，可據此判斷不完全或完全性L(fǎng)AH.

    3. LAH干擾心肌梗死的診斷

    眾知，LBBB可掩蓋心肌梗死圖形而造成診斷困難，而分支阻滯亦可干擾心肌梗死的診斷，則尚未引起充分注意。左束支的前分支主要由左前降支的間隔支供血，偶亦可尤其近端部位供血。

    由于上述血管亦向右束支供血，故急性前壁或前間隔心肌梗死時(shí)常發(fā)生RBBB、LAH（發(fā)生率為7%——15%）或兩個(gè)分支同時(shí)阻滯。值得指出的是，分支阻滯可掩蓋局限性心肌壞死的心電圖表現。
 

    （1）LAH掩蓋下壁心肌梗死（圖4、5）：典型LAH時(shí)，因激動(dòng)沿左束支的左后分支傳導，使左室下壁先激動(dòng)，故在下壁導聯(lián)出現小R波，如該部心肌壞死則使R波消失；反之，如此部位心肌未壞死，則R波仍存在，此時(shí)下壁心肌梗死圖形可被掩蓋（圖5）；LAH引起的繼發(fā)性復極改變，可在下壁產(chǎn)生正向T波，從而進(jìn)一步掩蓋下壁心肌梗死典型改變。
   

    警示：LAH時(shí)若Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波呈負向，則高度提示同時(shí)存在隱匿性下壁心肌梗死或缺血！此時(shí)心向量檢查可確診LAH合并下壁心肌梗死。圖5下方示額面起始25ms向量由右下方轉為指向右方，并呈順鐘向運行，余QRS環(huán)因LAH而呈逆鐘向運行。

    此外，某些LAH合并下壁心肌梗死病例（圖6），可出現①下壁導聯(lián)低電壓；②RⅡ<RⅢ；③R波有錯折；④Ⅱ導聯(lián)呈qR型。
  

    （2）LAH掩蓋前壁心肌梗死：前壁心肌梗死合并LAH時(shí)，如胸導聯(lián)在常規記錄部位的下一肋間描記，可記錄到小R波，而使Q波隱匿。此外，粗壯患者心臟呈橫位時(shí)，LAH亦可使前壁心肌梗死的Q波隱匿不見(jiàn)。

    （3）廣泛性下側壁心肌梗死酷似LAH:前文強調，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運行是鑒別LAH抑或其他原因引起電軸左傾的主要根據。圖6為1例下壁伴前側壁心肌梗死患者的ECG與VCG.AQRS向左上偏移（-60°），除下壁導聯(lián)無(wú)明顯R波（因廣泛性下壁壞死）與Ⅰ導聯(lián)呈Qr型外，心電圖表面上酷似LAH,但額面VCG顯示，初始向量指向上方（下壁壞死）與右側（側壁壞死），繼之呈寬大開(kāi)放性順鐘向環(huán)，終末向量向左上移位，顯然不符合LAH診斷。

    本例Ⅱ導聯(lián)呈Qr型而非QS型，提示QRS終末向量呈順鐘向運行，故投影于Ⅱ導聯(lián)正側。Ⅱ導聯(lián)呈QS型而非Qr型，應疑為L(cháng)AH,但本例額面QRS向量環(huán)呈順鐘向運行，故可明確排除LAH.

    （4）LAH掩蓋RBBB診斷：LAH可使RBBB的Ⅰ、aVL導聯(lián)甚或V5、V6導聯(lián)S波消失，此時(shí)心電圖可誤診為L(cháng)BBB.

    圖7顯示一例間歇性L(fǎng)AH伴持久性RBBB患者的心電圖。注意呈現LAH的心搏掩蓋了右胸導聯(lián)的典型RBBB圖形。圖7A每一導聯(lián)中第1個(gè)心搏兼有LAH與RBBB,而第2個(gè)心搏僅顯示RBBB.值得指出的是，LAH不僅掩蓋RBBB且亦掩蓋了左胸導聯(lián)左室肥厚圖形。此外，LAH的繼發(fā)性T波改變使下壁導聯(lián)與V3唱V6導聯(lián)的倒置T波逆轉；圖7B中，僅最初2個(gè)與最后2個(gè)心搏呈LAH.無(wú)LAH時(shí)，顯現出RBBB圖形；圖7C顯示心前區標測揭示了RBBB.該患者1年后出現陣發(fā)性房室阻滯并阿-斯綜合征，而需置入永久性起搏器。
   

    （三）LAH與臨床聯(lián)系

    1. LAH的病因：①左前分支為左室結構，故主要累及左室流出道、室間隔前半部與前側壁的疾病均可發(fā)生LAH;②高血壓、心肌病、輕癥心肌炎、主動(dòng)脈瓣病、Lev病與Lenegre病與室缺自發(fā)性或手術(shù)閉合后均可并發(fā)LAH.LAH常先于RBBB,隨后再累及左后分支，最終導致完全性房室阻滯。中年人發(fā)生分支阻滯無(wú)其他病因可解釋時(shí)，應疑及遺傳性L(fǎng)enegre病；而Lev病為老年人心臟左側纖維支架硬化所致，最終亦可發(fā)展為完全性房室阻滯。

    2.LAH的發(fā)病率：醫院內心臟專(zhuān)科資料顯示，高血壓與冠心病為L(cháng)AH的兩大主要病因；但表面健康人群流行病學(xué)隨訪(fǎng)研究顯示，心臟無(wú)結構異常的孤立性L(fǎng)AH為一良性表現。

    有兩篇報道顯示急性心肌梗死伴或不伴L(cháng)AH者的預后并無(wú)差異，但最近Biagini報道1187例可疑冠心病患者隨訪(fǎng)6年顯示，伴L(cháng)AH（159例）者心臟性死亡危險性增高（P=0.004）。

    二、左后分支阻滯

    在整個(gè)傳導束中，左后分支最不易受到損傷，此與其結構短粗且位于左室流入道，故較少湍流沖擊且有雙重血供有關(guān)。

    （一）LPH的診斷（圖8）
   

    單純性L(fǎng)PH診斷標準：

    1. QRS額面電軸≥100°。

    2. 標準導聯(lián)呈SⅠQⅢ圖形。

    3. QRS波<110ms.

    4. Ⅰ、aVL導聯(lián)呈rS型。

    5. 下壁導聯(lián)呈qR型。

    （二）診斷誤區

    LPH掩蓋心肌梗死診斷：下壁心肌梗死或暫時(shí)性缺血，如合并LPH,則在初始向量幾個(gè)毫秒后QRS向量即指向右下，此時(shí)可掩蓋下壁心肌梗死表現。

    （三）臨床意義

    LPH十分少見(jiàn)，且幾乎均與RBBB同時(shí)發(fā)生。急性心肌梗死合并LPH+RBBB,使死亡率顯著(zhù)增加。上述患者亦極易發(fā)展為完全性房室阻滯（42%），且該類(lèi)患者多死于泵衰竭。必須強調，RBBB合并LPH患者，不論其病因為何，一旦診斷應立即置入人工起搏器。