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    目前，重型肝炎肝衰竭臨床救治仍然相當困難，內科多采用綜合支持治療。糖皮質(zhì)激素是治療重型肝炎肝衰竭的方法之一，但激素療法目前在臨床 上尚存較大爭議。2006年中華醫學(xué)會(huì )感染病學(xué)分會(huì )聯(lián)合肝病學(xué)分會(huì )發(fā)布的《肝衰竭診療指南》中指出：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見(jiàn)，非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應癥，其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。目前國內學(xué)者在應用激素治療重型病毒性肝炎中反對者占多數。
 

    一、支持糖皮質(zhì)激素治療的研究證據

    我國學(xué)者認為重型肝炎肝衰竭患者早期使用糖皮質(zhì)激素可阻斷肝細胞的進(jìn)一步壞死。若病情發(fā)展迅猛，綜合基礎治療不能阻止其發(fā)展，且無(wú)激素應用的禁忌證，可選用此療法。早期使用激素及脫水療法能迅速改善患者癥狀，促進(jìn)黃疸消退，防止病情惡化，降低病死率。

    最近，第四軍醫大學(xué)唐都醫院聶青和研究小組對糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的療效及其并發(fā)癥進(jìn)行了薈萃分析，納入29個(gè)病例對照研究，包括1852例重型肝炎患者。結果顯示，激素治療組患者生存率及好轉率均明顯高于對照組，黃疸消退時(shí)間、消化道癥狀消退時(shí)間、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間明顯低于對照組，繼發(fā)感染、消化道出血及肝腎綜合征發(fā)生率也低于對照組。

    二、反對糖皮質(zhì)激素治療的研究證據

    美國AASLD 2005年《急性肝衰竭指南》關(guān)于自身免疫性肝病中提及可斟情使用糖皮質(zhì)激素；2009年APASL《慢加急性肝衰竭共識》中除了報道糖皮質(zhì)激素對HBV有再激活作用之外，未提及使用糖皮質(zhì)激素治療的內容。

    國內多數學(xué)者并不支持使用糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭。駱抗先教授認為糖皮質(zhì)激素可抑制機體免疫功能，增加感染的危險性，并且由于HBV基因組合有對糖皮質(zhì)激素應答的序列，激素治療可引起病毒活躍復制，使病情進(jìn)一步加重。同時(shí)，大劑量使用激素可導致骨壞死、感染加重，血壓升高、血糖升高、應激性潰瘍和低血鉀等。

    一項對中老年重型肝炎患者的研究結果顯示，重型肝炎患者早期使用激素生存率僅65%，生存率不僅未能提高，反而比對照組偏低，即使綜合治療中使用H2受體拮抗劑，激素組消化道出血并發(fā)癥仍較對照組明顯增加（P<0.05）。另有報道重型肝炎患者生存率，激素組為51%，對照組為49%，兩組間無(wú)明顯差異（P>0.05），即使在重型肝炎早期使用激素治療，激素組生存率（63%）也不比對照組（73%）高（P> 0.05）。肝衰竭病程已達中、晚期者，不宜應用激素，否則利少弊多。激素在治療重型肝炎過(guò)程中發(fā)生的不良反應，特別是引致的潰瘍病出血、感染為重型肝炎直接死亡的主要原因。而且激素不宜大量長(cháng)期使用，在減量過(guò)程中常見(jiàn)病情反跳現象，黃疸再度升高。我們的薈萃分析結果也顯示，激素治療組并不能改善重型肝炎肝衰竭患者的腹水發(fā)生率和肝性腦病發(fā)生率。

    三、激素治療肝衰竭的體會(huì )

    有研究顯示糖皮質(zhì)激素對改善肝衰竭早期患者的預后有一定療效，而對中晚期患者無(wú)明顯治療作用。

    1.適應癥：（1）急性肝衰竭：急性肝衰竭沒(méi)有合并消化道出血、細菌感染或真菌感染及其他激素使用禁忌證的患者均可考慮應用激素治療。（2）亞急性、慢性肝衰竭：若肝衰竭病程早、中期病情發(fā)展較緩和，不宜使用激素；若病情發(fā)展迅猛，需抑制強烈的免疫應答和炎癥反應，阻止肝衰竭病程向中晚期發(fā)展，臨床可慎選此療法。

    糖皮質(zhì)激素療法的臨床指征包括：①臨床上沒(méi)有消化道出血、顱內出血及其他器官出血者；②無(wú)消化性潰瘍病史者；③沒(méi)有明顯腹水；④惡心、嘔吐等消化道癥狀較為嚴重，血清總膽紅素上升較快；⑤無(wú)肝腎綜合征、有腦疝等致死性并發(fā)癥者；⑥沒(méi)有合并細菌感染或真菌感染者；⑦B型超聲、CT等影像學(xué)檢查未提示明顯肝硬化者；⑧無(wú)糖尿病合并癥者；⑨無(wú)其他激素使用禁忌證。

    2.治療方法：糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭重點(diǎn)強調早期應用，推薦多采用糖皮質(zhì)激素中劑量顯效（消化道癥狀明顯減輕、總膽紅素下降約50%）后逐漸減量的長(cháng)程療法。

    具體方法如下：（1）強的松片：適用于神志清醒者，每日早晨1次頓服強的松片40～60mg，顯效后每10～14d減少10mg，從20mg開(kāi)始一般每10～14d減少5mg，從10mg開(kāi)始一般每10～14d減少2.5 mg，減至2.5 mg后維持一段時(shí)間，總療程約為4～6個(gè)月。（2）琥珀氫化可的松針劑：150～300mg/d分2次靜脈滴注，顯效后逐漸減量，一般7～10d減量，總療程約為1～2個(gè)月。（3）地塞米松針劑：10～20mg靜脈滴注，可與前列腺素El 100～200 rig合用，顯效后改換強的松片口服并逐漸減量；前列腺素El與地塞米松聯(lián)合靜脈滴注可以明顯減輕前列腺素El的不良反應，有助于提高肝衰竭的治療效果。筆者提倡糖皮質(zhì)激素針劑加入葡萄糖注射液100～200ml中每日靜脈滴注，這樣更利于糖皮質(zhì)激素在機體內分布及利用。

    四、激素應用中的常見(jiàn)問(wèn)題及其處理

    肝衰竭本身易出現多種并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中出現的感染、消化道出血等并發(fā)癥是重型肝炎肝衰竭病情加重的固有表現，還是糖皮質(zhì)激素治療的不良反應，目前尚無(wú)定論。
    1.誘發(fā)或加重潰瘍、上消化道出血：我們主張在用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)應積極保護胃黏膜，應用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑，防止上消化道出血。
    2.誘發(fā)或加重感染：對于常見(jiàn)的自發(fā)性細菌性腹膜炎，臨床上的經(jīng)驗性治療多選用第三代、第四代頭孢菌素，對于感染嚴重者可選用第二代碳青霉烯類(lèi)藥物、替加環(huán)素、利奈唑胺等針劑。對于合并真菌感染者，可選用伊曲康唑或伏立康唑。
    3.抗病毒治療：我們主張用激素治療的乙型重型肝炎患者應盡早選用抗病毒治療。早期慢性重型乙型肝炎患者在抗病毒的基礎上及時(shí)應用激素治療可減少致死性并發(fā)癥的發(fā)生，降低治療失敗率。
    4.醫源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：無(wú)需特殊處理，停用激素后癥狀會(huì )逐漸緩解。
    5.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：臨床上可通過(guò)恨制水、鈉的攝入、補充白蛋白和使用利尿劑進(jìn)行治療。
    6.肌萎縮或骨質(zhì)疏松：用激素治療重型肝炎的同時(shí)應注意適當補鈣。
    7.誘發(fā)精神癥狀：長(cháng)期應用激素的患者，普遍有一種欣快感，易興奮。失眠、情緒不穩定，少數會(huì )出現嚴重的精神癥狀，包括幻覺(jué)。精神錯亂，有精神病者或精神病家族史者更易。
    8.撤藥綜合征：撤藥過(guò)程中，患者可出現嚴重乏力、關(guān)節肌肉酸痛、情緒低沉、不思飲食，甚至惡心、嘔吐。如出現此種情況可適當加大激素用量，待癥狀消失后再逐漸減量。

    肝衰竭并非應用糖皮質(zhì)激素治療的禁忌證，關(guān)鍵在于如何掌握激素治療的最好時(shí)機。我們反對不分具體情況、常規給予激素治療的做法。正確掌握適應癥，合理選擇激素治療可挽救部分肝衰竭患者的生命。目前，國內外尚缺乏糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的大樣本隨機對照研究，這也是今后努力的方向及務(wù)實(shí)的臨床工作。