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    近年來(lái)，經(jīng)皮導管射頻消融去腎交感神經(jīng)（RDN）治療難治性高血壓引發(fā)學(xué)界廣泛關(guān)注，國內外學(xué)會(huì )也適時(shí)推出指導性文件，中國和歐洲指導性文件的要點(diǎn)有何不同呢？詳見(jiàn)下文：

    1、中國高血壓聯(lián)盟立場(chǎng)與建議

    我國RDN仍處于臨床研究階段，不宜臨床廣泛推廣。反對將未經(jīng)SFDA批準的醫療器械用于人體研究。對其他交感激活相關(guān)疾病的干預研究也應在現有治療措施無(wú)效的人群中進(jìn)行。

    尚處于臨床研究階段 鑒于目前RDN治療難治性高血壓的療效和安全性證據尚不充足，該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。研究人群僅限于真性難治性高血壓患者（表）。對其他交感激活相關(guān)疾病的干預研究也應在藥物或現有非藥物措施治療無(wú)效的人群中進(jìn)行。

    臨床研究資質(zhì) 目前僅適合在有診治難治性高血壓（包括有篩查繼發(fā)性高血壓條件和能力）和心血管介入治療準入條件的中心開(kāi)展RDN臨床研究。

    臨床研究設計規范 應采用多中心、前瞻性、隨機、對照、盲終點(diǎn)協(xié)作研究，如條件具備，可考慮采用假手術(shù)組對照、對患者設盲，術(shù)后建立隨訪(fǎng)制度。

    未來(lái)重點(diǎn)解決的問(wèn)題 尋找預測術(shù)后消融效果的檢測方法，以篩選出適合手術(shù)的人群；尋找提高消融成功率的方法和評價(jià)術(shù)后即刻消融技術(shù)成功的檢測指標。評價(jià)RDN的費效比也十分必要。

    設備與器械 支持原創(chuàng )的新型設備研發(fā)和臨床研究，并希望我國在RDN臨床研究和應用上作出特色與成績(jì)。反對將未經(jīng)國家食品藥品監督管理總局批準的醫療器械用于人體研究，同時(shí)呼吁學(xué)術(shù)期刊和媒體不刊登使用此類(lèi)器械進(jìn)行的人體研究結果。

    2、歐洲高血壓專(zhuān)家共識

    對于遵照指南經(jīng)改變生活方式和藥物治療無(wú)效的難治性高血壓患者，RDN可作為治療選擇。以交感神經(jīng)激活為特征的其他疾病也可能成為RDN新適應癥。

    療效和安全性 RDN術(shù)后血壓很少立即改變，常需數周至數月。RDN目的是改善常規藥物療效不佳患者的血壓控制，就此而言，其不太可能明顯減輕多數患者的用藥負擔，并非治愈高血壓的方法。

    Symplicity研究中98%的患者未出現嚴重并發(fā)癥。但RDN對腎動(dòng)脈狹窄的影響尚不明確，研究者還存在影響腎功能等顧慮。

    局限性 目前最大挑戰之一是如何監測手術(shù)是否成功，尚無(wú)易于操作的方法判斷手術(shù)的有效程度。此外，也缺少可預測患者治療反應以及RDN全面成功可能性的指標。

    RDN降低血壓的確切機制尚不完全明確，可能與總外周阻力降低、腎素釋放減少以及影響水鹽代謝有關(guān)。對腓神經(jīng)交感系統的測量顯示，RDN術(shù)后交感活性降低，這提示很有可能是由于傳入中樞神經(jīng)系統輸入減少，引起中樞交感神經(jīng)傳出減少，導致整個(gè)機體交感神經(jīng)活性降低。

    一項小型研究報告12例患者在RDN后血壓未顯著(zhù)降低，肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)也無(wú)明顯變化。但該研究解釋作用有限，與 Symplicity研究相比，其患者基線(xiàn)血壓僅157/85 mmHg（約低20/10 mmHg），且部分受試者并非難治性高血壓。在一較大型病例對照研究中，患者復合肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)（MSNA）輕微降低、單纖維MSNA顯著(zhù)降低。

    RDN作用能否超越目前36個(gè)月的時(shí)間長(cháng)度尚不明確。動(dòng)物研究和移植試驗表明，腎交感神經(jīng)隨時(shí)間推移可重新生長(cháng)和（或）再生，因此RDN長(cháng)期療效仍是重要 問(wèn)題。但Symplicity HTN-1 36個(gè)月隨訪(fǎng)數據令人鼓舞，RDN持續性降壓效果提示腎神經(jīng)在功能方面的明顯再生不太可能。

    與藥物治療相比，RDN尚未被證實(shí)能影響心血管疾病發(fā)病和死亡。雖然很可能出現預后改善，但尚待驗證。

    總結 現有臨床證據強烈支持RDN在難治性高血壓患者中的降壓和改善血壓控制作用，數據已延伸至36個(gè)月。因此對于遵照目前指南通過(guò)改變生活方式和藥物治療仍無(wú) 法控制血壓的難治性高血壓患者，RDN可作為一種治療選擇。RDN降低全身交感神經(jīng)活性的作用也提示，該療法對那些以交感神經(jīng)系統激活為特征的其他臨床疾 病也可能有益，這可能成為其新適應癥。

    近期歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）與歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESH）發(fā)布的高血壓管理指南也新增了RDN內容，http://guide.medlive.cn/guideline/4451指出RDN是有前景的，但仍需設計得當的長(cháng)期比較試驗提供更多數據。

    3、孫寧玲：中國共識更趨慎重，技術(shù)與設備規范是關(guān)鍵

    目前降壓藥物品種很多，治療方案各不相同，但對真性難治性高血壓的療效均不顯著(zhù)。因此人們一直在尋求有效控制難治性高血壓的新方法。RDN技術(shù)的誕生也是基于此需求。目前該技術(shù)仍備受關(guān)注和爭議，爭論的焦點(diǎn)集中在RDN是否真的有效、持久和安全。

    為了有序開(kāi)展研究，ESH、中國高血壓聯(lián)盟和中國醫師協(xié)會(huì )高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì )等均對在難治性高血壓患者中應用RDN提出了指導性的專(zhuān)業(yè)文件。縱觀(guān)不同文件不難發(fā)現，中國的文件與歐洲相比更趨于持慎重態(tài)度。2013年6月ESH/ESC發(fā)布的高血壓指南提出：目前RDN是一種有前景的治療方法，但需要一些長(cháng)期的、設計完善的對照性研究數據支持，其持久的療效與安全性應與最好及最恰當的藥物作為對照，同時(shí)須評估其與心血管和腎病事件的關(guān)系 .在推薦級別和證據水平為Ⅱb和C.

    中國高血壓聯(lián)盟在關(guān)于RDN的立場(chǎng)與建議中強調， RDN在難治性高血壓的治療療效和安全性方面證據仍不充足，因此該方法仍實(shí)際處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。中國文件的立場(chǎng)更趨于慎重是有理由的。自RDN誕生以來(lái)，國外進(jìn)行RDN均采用消融能量準確、腎動(dòng)脈定點(diǎn)明確的設備操作，并以研究為基礎開(kāi)展了一系列隨機對照試驗。而我國一些醫療機構采用非正規的心臟電生理大頭導管在人體進(jìn)行RDN,其消融能量和消融點(diǎn)均無(wú)真實(shí)數據支持，對血壓療效的判斷僅依靠診室血壓，缺乏家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓數據，一些機構出現了消融后嚴重不良事件。個(gè)別醫療機構進(jìn)行的RDN不是針對難治性高血壓，而是針對心房顫動(dòng)和心力衰竭患者。這些現象值得擔憂(yōu)。中國作為一個(gè)高血壓大國，在城市等級醫院就診的高血壓患者近2000萬(wàn)，血壓控制不足常與繼發(fā)性高血壓篩查不力、不良生活方式控制不足、藥物治療不當及患者依從性差有關(guān)。事實(shí)上，通過(guò)規范合理藥物和非藥物治療，90%以上患者的血壓可得到有效控制或達標。如不加鑒別而僅靠用藥數量和血壓水平判斷盲目開(kāi)展RDN,則后果不堪設想。

    RDN是一種有前景的新治療方法，但由于目前尚缺乏對患者長(cháng)期隨訪(fǎng)的有效性和安全性研究結果，在尚無(wú)正規技術(shù)及設備準入的狀態(tài)下，開(kāi)展RDN時(shí)，入選患者要嚴謹，治療手段應規范，廣泛開(kāi)展須慎重，我國更需如此。