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慢性腎臟病（CKD）包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，定義為各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個(gè)月，包括腎小球濾過(guò)率（GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，即影像學(xué)檢查異常；或原因不明的GFR下降（＜60ml/min）超過(guò)3個(gè)月。慢性腎臟病在糖尿病患者中的發(fā)病率 >25%，根據慢性腎臟病改善全球預后指南（ KDIGO）發(fā)布的臨床實(shí)踐指南中，建議聯(lián)合患者的GFR值及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）， 可以評估患者的CKD分級、尿蛋白分級、疾病進(jìn)展風(fēng)險及復查頻率，指導患者進(jìn)行分層治療（表1）。慢性腎臟病（CKD）和糖尿病患者是腎衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和過(guò)早死亡的高危人群。糖尿病患者的慢性并發(fā)癥可累及全身重要器官，其中累及微血管病變可導致糖尿病腎病，導致腎臟微血管障礙和微血管基底膜增厚，引起結節性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化或腎小球滲出性病變，導致腎功能進(jìn)行性惡化，而大多數降糖藥物都是經(jīng)過(guò)腎臟代謝。因此，慢性腎臟病合并糖尿病患者的降糖藥物選擇是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。對于 1型糖尿病患者，胰島素仍是唯一治療方法，晚期 CKD 患者需要減少胰島素劑量；對于2型糖尿病患者，晚期 CKD 是低血糖的危險因素，首選不增加低血糖風(fēng)險的降糖藥物。本文主要分析CKD患者口服降糖藥的選擇。

臨床常見(jiàn)的降糖藥物可分為六大類(lèi)，分別是磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)及新型降糖藥（包括鈉-葡萄糖協(xié)同轉運體（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑），對于糖尿病合并CKD患者，一線(xiàn)首選的降糖藥物為雙胍類(lèi)及SGLT-2抑制劑，其次為GLP-1受體激動(dòng)劑（圖1），以下詳細介紹此3類(lèi)降糖藥物。

① 雙胍類(lèi)： 雙胍類(lèi)主要藥理作用是通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍不增加體重，并可改善血脂譜，增加纖溶系統活性、降低血小板聚集性、使動(dòng)脈平滑肌細胞和成纖維細胞生長(cháng)受抑制。2022 年《KDIGO 臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》提出（表2）：二甲雙胍推薦用于 eGFR ≥ 30ml·min-1·（1.73 m2）-1 的 T2DM 合并 CKD 患者，對于 eGFR 30~44 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的患者和 eGFR 45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1 伴乳酸酸中毒風(fēng)險高的部分患者二甲雙胍使用劑量應減少至 1 000 mg/d。二甲雙胍在體內以原型隨尿排出，腎功能不全時(shí)會(huì )使其排出減少而增加乳酸酸中毒的風(fēng)險， 故eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析的 T2DM 患者應禁用二甲雙胍。

② SGLT-2抑制劑：SGLT2抑制劑可以抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使過(guò)量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。對于 eGFR ≥ 20 ml·min-1·（1.73m2）-1 的 T2DM 合并 CKD 患者，建議使用經(jīng)證實(shí)對腎臟或心血管有益的 SGLT2i；一旦啟動(dòng)，SGLT2i 可以在較低水平的 eGFR 下繼續使用。

③ GLP-1受體激動(dòng)劑：GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)性方式促進(jìn)胰島β細胞分泌胰島素，并減少胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖。GLP-1RA 可減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD ）事件和蛋白尿，對于使用二甲雙胍和 / 或 SGLT2i 治療未達到個(gè)體化血糖目標或無(wú)法服用這些藥物的 T2DM 合并 CKD 患者，推薦使用經(jīng)證實(shí)對心血管有益的 GLP-1受體激動(dòng)劑。

表2：eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的降糖藥物劑量調整

注：a 表 示 隨 著(zhù) eGFR 水 平 下 降，SGLT2i 的 降 糖 效 果 也 會(huì ) 減 弱， 但 對 腎 臟 和 心 血 管 仍 有 益；b 表 示 達 格 列 凈 在 eGFR 25~45 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時(shí)推薦劑量為 10 mg/d；c 表示恩格列凈作為 降糖藥物時(shí)，在 eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時(shí)不推薦啟用， 而作為心力衰竭治療藥物時(shí)，eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時(shí)不 推薦啟用；d 表示度拉糖肽、利拉魯肽和司美格魯肽證實(shí)有顯著(zhù)的心 血管保護作用。