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是時(shí)候“重新接種”了嗎？第四針，打還是不打，是個(gè)問(wèn)題。

北半球入秋以來(lái)，無(wú)論是海外還是國內，奧密克戎的新變異株BF.7都在迅速席卷大批人口。這是奧密克戎BA.5變異株衍生的第三代亞型，相較其他類(lèi)型的毒株，BF.7具有更強的傳染力和擴散性，極易造成大面積傳播。

更重要的是，有研究表明，BF.7可能是目前為止免疫逃逸能力最強的變異株。

換句話(huà)說(shuō)，早期接種過(guò)新冠疫苗的人們，面對免疫逃逸越來(lái)越厲害的變異株，正變得越來(lái)越形同“裸奔”。

在免疫逃逸能力越來(lái)越強的新冠變異株面前，就連第一劑次的加強免疫針似乎已經(jīng)有些不夠，美國、新加坡、以色列等國家已經(jīng)開(kāi)始為民眾接種第二劑次的加強免疫針。

在世界范圍內，對于絕大多數的疫苗品種，所謂加強免疫針一般是指在頭兩次常規接種后的第三次接種。如今提出的第二劑次的加強免疫針，則意味著(zhù)要打上“第四針”。

在近期國內舉辦的一些會(huì )議上，也有主辦方作出了如下規定：如果參會(huì )者第一劑次加強免疫針的接種時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，則需要在參會(huì )前接種第二劑次的加強免疫針。

而就在9月4日，康希諾的吸入用腺病毒載體新冠疫苗獲批作為加強針被納入緊急使用。

拋開(kāi)“第四針”或者“加強針第二針”的繞口名詞，倒不如將其理解為新冠疫苗的定期接種或重新接種。

而對于所謂的第四針，或者說(shuō)第二劑次的加強免疫針，多名專(zhuān)家認為，考慮到接種的成本和收益，無(wú)論是何種劑型和技術(shù)路線(xiàn)，目前都暫時(shí)沒(méi)有必要推動(dòng)普通人群進(jìn)行接種。

亦有專(zhuān)家表示，由于我國不少人接種新冠疫苗的時(shí)間已經(jīng)比較久（超過(guò)180天），體內中和抗體下降很多，細胞免疫也同步下降，根據大量的回溯研究，各種第一代疫苗都是這樣，因此都需要再接種一次新冠疫苗來(lái)提升體內免疫水平。

第四針，打還是不打，是個(gè)問(wèn)題

變異株BF.7帶來(lái)的全球感染狂潮，足以說(shuō)明基于原始毒株研制的疫苗保護效果已經(jīng)大打折扣。另一個(gè)事實(shí)是，無(wú)論哪種新冠疫苗，其在人體中產(chǎn)生的免疫力都會(huì )隨時(shí)間衰減。

英國衛生安全局的一份研究顯示，同源接種第三針輝瑞疫苗后，對Omicron無(wú)癥狀感染的保護率最初達到65 - 70%，但在10周后便下降到了45 - 50%。加強針對重癥的保護力更持久，接種第三針輝瑞疫苗后，對Omicron重癥感染的保護率為92%，在10周后仍保持在83%的高水平。

一個(gè)自然而然的問(wèn)題是，當前是否需要接種第四針（額外加強針）新冠疫苗，再次提高疫苗的保護效果？

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，中國的科學(xué)界和醫學(xué)界已經(jīng)討論了好幾個(gè)月，甚至近一年的時(shí)間。早在2021年12月，流行病學(xué)專(zhuān)家曾光就在公開(kāi)場(chǎng)合表示，伴隨著(zhù)新毒株的出現，不排除人們需要第三針、第四針，甚至第五針的加強針的可能性。

而在2022年9月16日，CCDC周刊發(fā)表研究文章提出重要判斷：疫苗是結束新冠大流行的關(guān)鍵因素，“幾乎可以肯定，需要在合適的時(shí)間內接種第二劑加強針”。

德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉表示，目前的困境是缺乏數據證明第四針的效果。新冠毒株變種更替的周期越來(lái)越短，即使可以在臨床中獲得一些數據，但流行毒株的類(lèi)型很可能已經(jīng)改變。臨床試驗得到的數據可能無(wú)法反映現實(shí)的保護效率。

而且Ⅲ期臨床試驗需要到有疫情的地區去做，“現在各地區人群的免疫背景完全不同，放到有疫情的國外去做沒(méi)有意義，結果不體現在中國人群、自然感染率非常低的人群中，疫苗到底會(huì )起什么樣的作用，可能沒(méi)有什么代表性。”陸蒙吉說(shuō)。

以每年定期更新、定期接種的流感疫苗為例，“每年做出來(lái)這些流感疫苗，它的保護力到底怎么樣我們也無(wú)法準確預測。按經(jīng)驗只是推薦給60歲以上或者有基礎疾病的人。只有一年的流感季節過(guò)了，你才知道疫苗到底起了什么樣的作用。”

目前，世界衛生組織只推薦為高危人群接種額外加強針（第四針或第五針），它在聲明中指出：“為衛生工作者、60歲以上人群或免疫力低下者接種額外的mRNA疫苗加強針可獲得一些短期益處。支持為健康年輕人群接種額外劑量的數據有限；初步數據表明，對年輕人而言，益處很小。”

由于額外加強針接種后的隨訪(fǎng)時(shí)間有限，無(wú)法就接種后的保護持續時(shí)間得出結論。世界衛生組織得出上述建議，基于的研究全部來(lái)自mRNA疫苗。就國內上市的幾款新冠疫苗而言，還沒(méi)有實(shí)驗數據說(shuō)明其額外加強針接種后的保護效果。

八點(diǎn)健聞注意到，目前以色列、新加坡、美國等不少?lài)乙呀?jīng)開(kāi)始為民眾接種額外加強針。

而在我國香港地區疫情最嚴重的2022年3月，香港特區政府就公開(kāi)宣布，接種第三針疫苗的時(shí)間間隔從6個(gè)月縮短至3個(gè)月，并建議免疫力弱的人士在接種第三針疫苗3個(gè)月后再接種第四針。

上述國家和地區作出這項決定，主要根據是人群的免疫水平及額外加強針的免疫效果。

疫苗科普專(zhuān)家陶黎納表示，接種第四針會(huì )對預防重癥和死亡的效果有一定提升，但是提升能夠維持多久并不知道。即便接種第四針，對預防感染的提升依然相當有限。

老年人屬于感染高風(fēng)險人群，更易轉為重癥。從目前來(lái)看，國內老年人疫苗加強針的接種率還遠遠不夠。

據北京日報，截至8月10日，我國老年人新冠疫苗全程接種率為85.6%，加強接種率為67.8%，低于美國（92.1%、70.7%）、德國（91.2%、85.9%）和日本（92.4%、90.3%）。

醫療博主莊時(shí)利和對八點(diǎn)健聞指出，“在談第四針之前，先把之前那些（老年人接種率）補上去這才是當務(wù)之急。”

吸入式疫苗，一個(gè)短效解決方案

9月4日，康希諾生物發(fā)布公告稱(chēng)，公司研發(fā)的吸入式腺病毒載體新冠疫苗，經(jīng)國家衛生健康委提出建議，國家藥品監督管理局組織論證同意作為加強針納入緊急使用。不過(guò)這款疫苗距離上市還需走額外的行政審批程序，正式上市時(shí)間還未確定。

值得注意的是，這款吸入式新冠疫苗與康希諾此前已經(jīng)上市的新冠疫苗在成分上完全相同，只是注射方式有改變。

康希諾首席科學(xué)官朱濤此前接受采訪(fǎng)稱(chēng)，吸入的腺病毒載體疫苗只用1/5的劑量，安全性比現有肌注疫苗要好很多，中和抗體水平比肌肉注射還要高，用來(lái)加強滅活疫苗就可以相對提升中和抗體10倍以上。

康希諾生物尚未公布這款吸入式新冠疫苗的III期臨床試驗數據。

10月11日，萬(wàn)泰生物發(fā)布公告表示，其研發(fā)的鼻噴流感病毒載體新冠肺炎疫苗III期臨床試驗獲得關(guān)鍵性數據：全部受試者中住院及以上新冠病例（WHO評分4分及以上，包括國家藥監局定義的重癥）均在安慰劑組，鼻噴新冠疫苗的保護效力為100%；在沒(méi)有免疫史的人群中，鼻噴疫苗在3個(gè)月內的絕對保護力是55%；在有免疫史的人群中，使用鼻噴疫苗加強免疫后6個(gè)月內的絕對保護力為82%，并且60歲以上人群的保護力不弱于18~59歲人群。

莊時(shí)利和分析，吸入式和鼻噴式相當于模擬病毒感染，都會(huì )直接進(jìn)入上呼吸道，在上呼吸道形成較強的黏膜免疫。他同時(shí)表示，“理論上這么說(shuō)，但實(shí)際上黏膜免疫是很難測量的。想測抗體抽血就完事，黏膜免疫要怎么做活檢？黏膜免疫水平有多高，現在我們只有動(dòng)物數據，沒(méi)有人體數據。”

據Nature報道，目前至少有九種黏膜疫苗被批準用于人體，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗、流感疫苗、霍亂疫苗等。其中八種疫苗是口服的，只有一種流感疫苗采用鼻噴式注射。而鼻噴式流感疫苗目前只適用于3至17歲的人群。

陶黎納分析，黏膜免疫有利于把火滅在最小的狀態(tài)，病毒一沾染到呼吸道上，可以引發(fā)黏膜免疫，可能可以預防感染，“到底怎么樣還不知道，但是從理論上來(lái)講，這種機制沒(méi)什么問(wèn)題。”

陶黎納認為，“如果要打第四針，可能黏膜免疫的疫苗應該拿出來(lái)遛一遛。”

“從理論上來(lái)說(shuō)噴霧式在呼吸道產(chǎn)生抗體的速度快一點(diǎn)，有可能對預防感染效果好一點(diǎn)。到底這個(gè)效果怎么樣，還沒(méi)有強烈的數據。”美國MD安德森癌癥中心終身教授張玉蛟說(shuō)。他同時(shí)表示，霧化吸入最后吸收的量很難控制。

不過(guò)，亦有多名病毒學(xué)家和流行病學(xué)家表示，相比注射式疫苗，吸入式疫苗有其獨特的應用場(chǎng)景。

“比如在某些重要會(huì )議的疫情防控需求，或者預計流行高峰將很快到來(lái)前的緊急使用。”這種疫苗帶來(lái)的免疫保護效果可能不會(huì )很持久，但卻能在短時(shí)間內快速提升接種者的免疫水平，能夠在短期內達到降低住院率、降低重癥率的預防效果。

是時(shí)候“重新接種”了嗎？

根據新冠疫情前兩年的經(jīng)驗和規律，每年秋冬季都會(huì )是個(gè)比較棘手的流行高峰。

先來(lái)看看新冠疫苗的接種情況。得益于強大的行動(dòng)力和執行力，在世界范圍內看，我國推進(jìn)新冠疫苗接種工作非常快。截至10月16日，全國累計報告接種新冠病毒疫苗343827.7萬(wàn)劑次。

但是由于新冠疫情遲遲沒(méi)有結束，變異株的免疫逃逸能力和傳染性越來(lái)越強，最早接種新冠疫苗的那批人，現在體內的中和抗體可能已經(jīng)所剩無(wú)幾了。

曾經(jīng)安全的“疫苗”防護服被時(shí)間慢慢磨蝕，不少人如今在新的變異株面前可以說(shuō)幾乎形同“裸奔”。

病毒學(xué)專(zhuān)家常榮山告訴八點(diǎn)健聞，大量真實(shí)世界數據都發(fā)現了，無(wú)論是哪種類(lèi)型的第一代新冠疫苗，在接種了第180天后就幾乎失去保護力，而在360天（最后一劑次接種滿(mǎn)一年）時(shí)的情況只會(huì )更糟糕。

時(shí)間倒退回一年前。據國家衛健委消息，截至2021年10 月 29 日，全國有超過(guò) 10.7 億人完成新冠疫苗全程接種。

那么最新數據如何？據國家衛健委，截至2022年10月12日，全國已完成全程接種12.7億人。

也就是說(shuō)，約一年時(shí)間，我們多完成了近2億人的全程接種任務(wù)。而這近2億人，是相對“新近”接種過(guò)新冠疫苗的人，他們體內中和抗體水平相對較高。

同樣是在這一年內，我們暫時(shí)無(wú)從得知2021年這10.7億人中有多少人后續又接種了第一劑次的加強免疫針。但可以肯定的是，這10.7億人群中，有相當一部分人體內的中和抗體已經(jīng)下降到無(wú)法抵抗病毒感染的水平了。

常榮山表示，所以與其討論所謂的新冠“第四針”或者“加強針第二針”，倒不如將其理解為新冠疫苗的季節性接種或重新接種。也就說(shuō)，相比于糾結第幾針，倒不如專(zhuān)注于關(guān)注重點(diǎn)人群最后一劑次疫苗的接種時(shí)間是否已經(jīng)太久了。

因為無(wú)論是“第幾針”，理想情況應該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應對即將到來(lái)的秋冬季新冠流行高峰。

在鼓勵老年人群接種新冠疫苗本就困難的情況下，敦促大家繼續接種所謂的“加強針”，難度不可謂不高。加強免疫的“收益”是毫無(wú)疑問(wèn)的，公共衛生專(zhuān)家和流行病學(xué)家都認為，即便這件事再難，需要盡快推進(jìn)。

香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁為八點(diǎn)健聞分享了一組香港2022年總體情況的真實(shí)世界數據。

在死因統計較寬泛的情形下，2022年香港地區新冠肺炎導致的總體死亡率為0.6%，未接種疫苗人群的死亡率為2.4%。

接種2劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.06%，接種2劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.35%。

接種3劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.02%，接種3劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.11%。

接種4劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.04%，接種4劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.04%。

由此可見(jiàn)，接種3劑次和4劑次mRNA疫苗帶來(lái)的收益不明顯，但是接種4劑次滅活疫苗能比接種3劑次滅活疫苗產(chǎn)生更明顯的降低死亡率。

雖然這組數據展現的僅是接種疫苗對降低死亡率的幫助，但防重癥和防死亡在疫情防控視角是相同的考慮，所以也可以此作為接種疫苗預防重癥的一個(gè)重要參考。

八點(diǎn)健聞此前報道，由于大量感染者的出現，導致危重癥患者人數不斷攀升。

而在今年上海疫情的重癥高峰中，緊急擴容的ICU，各地馳援的重癥醫護力量，種種跡象表明，即便輕癥居多的奧密克戎，在中國巨大的人口基數下，重癥醫療力量所受的挑戰仍然不容忽視，而一旦發(fā)生了醫療資源短缺，即將面臨的很可能是飆升的死亡數。 

常榮山強調，考慮到上述風(fēng)險，無(wú)論上一針接種的是什么階段的新冠疫苗，只要時(shí)間已經(jīng)超過(guò)180天，都應該在近期盡快免疫，完成新一輪的接種。

無(wú)論是“第幾針”，理想情況應該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應對即將到來(lái)的秋冬季新冠流行高峰。

來(lái) 源 | 八點(diǎn)健聞

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