血鉀>5.0診斷為高鉀血癥！中國共識
2022-08-21 16:00
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作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀]
心衰患者合并高鉀血癥較為常見(jiàn)，怎么與時(shí)俱進(jìn)地規范管理還是個(gè)問(wèn)題。中國醫師協(xié)會(huì )心內科醫師分會(huì )心衰學(xué)組發(fā)布了《中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專(zhuān)家共識》。
共識建議，血清鉀水平>5.0 mmol/L即診斷為高鉀血癥。
急性高鉀血指血鉀短時(shí)間內升高；慢性高鉀血癥指在1年內高鉀血癥反復發(fā)作。血鉀5~5.5 mmol/L為輕度、5.6~6.0 mmol/L為中度和>6.0 mmol/L為重度高鉀血癥。
長(cháng)期應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）、 β受體阻滯劑，以及其他相關(guān)藥物，如強心藥、抗生素、肝素或非類(lèi)固醇類(lèi)藥物（NSAID）等；
高鉀血癥時(shí)心電圖改變可表現為傳導異常和各種緩慢性或快速性心律失常。最初的心電圖改變?yōu)門(mén)波高尖和QT間期縮短，后逐漸出現QRS波增寬伴波幅降低、P波消失，最后QRS波顯著(zhù)增寬呈正弦波形。值得注意的是，高鉀血癥的心電圖演變和嚴重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數患者并無(wú)心電圖的前驅變化而直接表現為猝死。
在心臟外表現，可表現為手足感覺(jué)異常、震顫或肌痛癥狀，以及四肢軟弱無(wú)力，甚至發(fā)生遲緩性麻痹；中樞系統可表現為煩躁不安或神志不清。高鉀血癥的其他表現還包括惡心、嘔吐和腹痛等消化道癥狀。
在診斷時(shí)，共識提醒，需除外血液采樣、送檢等操作不當引起溶血所致的假性高鉀血癥，臨床有懷疑時(shí)，建議重復送檢以明確診斷，以免作出錯誤的臨床處理。
心力衰竭患者確診高鉀血癥后，應全面評估合并癥、用藥和飲食情況。
共識指出，ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、β受體阻滯劑等藥物雖然可能導致高鉀血癥，但對于改善心力衰竭患者的預后具有重要意義。
因此，血鉀>5.5 mmol/L可酌情減量并應用降鉀藥物，除非血鉀>6.5 mmol/L或有高鉀血癥相關(guān)的危急情況，否則不宜貿然停用，建議在降鉀藥物維持血鉀穩定下足量合理使用。
對于血鉀>5.0 mmol/L的患者，以及血鉀雖然降至正常范圍、但導致高鉀的因素無(wú)法糾正的患者，應適當限制高鉀食物的攝入，禁用含鉀的“低鈉鹽”及其他調味品，限制橘、橙、土豆、西紅柿等高鉀果蔬的攝入。含鉀高的蔬菜在烹飪前應充分浸泡或焯水以去除鉀離子。
不過(guò)鑒于控制飲食可能會(huì )導致膳食纖維和多種營(yíng)養素攝入不足，共識指出，不建議過(guò)分嚴格地執行低鉀飲食，而是應該長(cháng)期口服降鉀藥物維持血鉀穩定。
1. 穩定心肌細胞膜電位：靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線(xiàn)處理。
推薦10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時(shí)間可持續約60 min；可重復給藥一次。
對于留置中心靜脈導管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經(jīng)中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導致的靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥。
對于接受洋地黃類(lèi)制劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml 加入5%葡萄糖溶液100ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發(fā)的心臟損傷。鈣劑的給藥過(guò)程需在心電監護下完成。
2. 促進(jìn)細胞外的鉀離子向細胞內轉運：胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。
3.促進(jìn)鉀離子排出體外：主要包括排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、新型鉀離子結合劑和血液凈化治療。
袢利尿劑的排鉀效果強于噻嗪類(lèi)利尿劑。對于袢利尿劑，靜脈給藥的效果優(yōu)于口服。兩類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用效果更好。
使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。
血液透析適用于血鉀持續>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負荷過(guò)重的心力衰竭患者。
慢性高鉀血癥的治療：對于有一定腎功能儲備者，可應用排鉀利尿劑；代謝性酸中毒患者可應用碳酸氫鈉；還可用新型鉀離子結合劑SZC；以及血液凈化治療。
共識還特別對心衰合并高鉀血癥時(shí)RAASi的應用進(jìn)行了指引（表1）：由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現均缺乏診斷特異性，且患者常常無(wú)癥狀，因此，共識建議，所有慢性心力衰竭患者都應主動(dòng)定期監測血鉀。
RAASi、MRA啟動(dòng)和滴定期間應1次/1~2周監測血鉀和腎功能，達到最大滴定劑量1~2周后復查，之后監測1次/1月，至穩定后1次/3~6月。
使用袢利尿劑、腎功能不全的患者應更密切地監測，建議1次/1~2月。
對于血鉀>5 mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險藥物的患者，啟動(dòng)袢利尿劑后應密切監測血鉀水平。
中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )心力衰竭學(xué)組, 中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專(zhuān)家共識工作組. 中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專(zhuān)家共識 [J] . 中華醫學(xué)雜志, 2021, 101(42) : 3451-3458.版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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