中紀委通報典型，一醫生因這事被點(diǎn)名

2022-06-19 21:06 閱讀：2709 來(lái)源：綜合整理作者：愛(ài)愛(ài)醫小編責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編

[導讀] 已去世的人在醫保平臺報賬？

已經(jīng)去世的人，居然在基層醫療機構就診，不僅買(mǎi)了藥、付了錢(qián)，還在醫保平臺報了賬？

近日，中紀委發(fā)布題為《監督哨 | 蹊蹺的就診記錄》的文章，曝光了一起“特別”的就診記錄。

已去世的人在醫保平臺報賬？就診記錄牽出詭異案件

已去世的人，居然到村衛生站就診，不僅買(mǎi)了藥、付了錢(qián)，還在醫保平臺報了賬。這樣的事情，此前就出現在四川省樂(lè )山市沐川縣大楠鎮石碑村。

去年7月，沐川縣紀委監委工作人員在縣醫保中心開(kāi)展監督檢查時(shí)，一筆蹊蹺的就診費引起了督查組成員王俊秀的注意。系統顯示，石碑村村民吳某在2018年11月就已經(jīng)去世，但2019年6月至11月這段時(shí)間，卻出現了吳某的5次就診記錄。

“這里面一定有蹊蹺！”隨即，該縣紀委監委對發(fā)現的這一問(wèn)題進(jìn)行了初核。初步核實(shí)情況后，核查人員將目標鎖定在石碑村村醫楊某某身上。

原來(lái)，在脫貧攻堅期間，民政部門(mén)每年底都為五保戶(hù)、低保戶(hù)等人群統一購買(mǎi)次年的醫療保險。農村參保人員在村衛生站就診后，除去自費部分，每年最高可報銷(xiāo)160元的門(mén)診費用，由縣醫療保險服務(wù)中心從醫保基金中每月結算給門(mén)診機構。

紀委調查發(fā)現：楊某某利用手中掌握的信息和權限，先后多次以吳某的名義就診，報銷(xiāo)門(mén)診費用，騙取醫保基金統籌支付。

直到2019年年底，吳某購買(mǎi)的醫療保險過(guò)期，不能再以其名義報賬。此時(shí)楊久貴又得知低保戶(hù)袁某去世，他又如法炮制，以袁某的名義騙取醫保資金。

暴露醫保監管重要漏洞

雖然該村醫已受到相應的處罰，但隨著(zhù)騙保細節進(jìn)一步曝光，背后漏洞浮出水面。

漏洞一：醫保報賬系統不同步

案件中，已過(guò)世村民的醫保卡依然可以在醫療機構門(mén)診使用、報銷(xiāo)，當地醫保報賬系統卻并未收到任何提示和報警，基層醫保系統和其他部門(mén)系統不同步的問(wèn)題被暴露。

漏洞二：監管職責形同虛設；

上述案件中，涉事村醫先后10次虛構已死亡村民就診信息，通過(guò)套用身份信息、隨意編造“就診費”，非法套取醫保資金，涉嫌“假病人、假病歷、假票據”三項重點(diǎn)欺詐騙保行為。

這起騙保案卻在2年后才被查出，說(shuō)明當地監管形同虛設，讓不法分子輕易得逞。

漏洞三：低保、社保資金人員混亂

通告顯示，在脫貧攻堅期間，民政部門(mén)每年底都為五保戶(hù)、低保戶(hù)等人群統一購買(mǎi)次年的醫療保險。

然而某村民2018年11月就已經(jīng)去世，卻在次年年底依然在五保戶(hù)、低保戶(hù)等名列之中，享受?chē)覍?zhuān)項資金。可見(jiàn)當地對于低保、社保資金人員管理相對混亂，為騙保提供了機會(huì )。

國家加大打擊騙保力度，這些事醫務(wù)人員要引起重視

今年5月6日，全國人大常委會(huì )公布2022年度立法工作計劃，醫療保障法被列為預備審議項目。

醫療保障上升到了立法維度，意味著(zhù)對騙保行為的打擊將會(huì )越來(lái)越重。

隨著(zhù)2022年醫保飛檢行動(dòng)的開(kāi)始，全國多地正開(kāi)展不合理醫療檢查、“三假”（假病人、假病情、假票據）問(wèn)題專(zhuān)項整治，其中“利用死亡、五保參保人員醫保卡套取醫保基金”就是重點(diǎn)檢查項目。

所有醫療機構、醫務(wù)人員務(wù)必注意，這十件事千萬(wàn)不能干：

1. 違反臨床診療指南、臨床路徑的重復檢查、過(guò)度檢查問(wèn)題。

2.對符合城市醫療集團和縣域醫共體內檢驗檢查結果互認條件的檢查不予認可而進(jìn)行的不必要重復檢查問(wèn)題。

3.分解收費項目的檢查問(wèn)題。

4.無(wú)收費目錄、套用其他收費目錄收取醫療檢查費用問(wèn)題。

5.未經(jīng)患者簽署知情同意書(shū)進(jìn)行的特殊檢查問(wèn)題。

6.基因檢測結果造假問(wèn)題，尤其是通過(guò)篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷(xiāo)醫保腫瘤靶向藥問(wèn)題。

7.血液透析領(lǐng)域詐騙醫保基金問(wèn)題，尤其是虛記透析次數、串換診療項目、過(guò)度檢查、過(guò)度診療等“假透析”詐騙醫保基金問(wèn)題。

8.利用死亡、五保參保人員醫保卡套取醫保基金，享受醫保待遇問(wèn)題。

9.通過(guò)門(mén)診慢性病、門(mén)診重病及門(mén)診統籌等方式違規報銷(xiāo)問(wèn)題。

10.定點(diǎn)醫療機構使用醫保基金中一般違法違規、高值耗材管理、內部基礎管理、監管能力建設等問(wèn)題。

來(lái)源 | 中紀委、賽柏藍-基層醫師公社

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