實(shí)施這項政策后，有醫生工資下降了15%...
2022-03-21 00:00
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來(lái)源：健康界
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 如何平衡成本與效果？
DRG實(shí)際運行后，你所在的科室運營(yíng)狀況如何？你的收入怎么樣？面對DRG這一全新的醫保支付方式，上述問(wèn)題或許是醫生們私下討論的主要問(wèn)題。DRG改革初期，由于難以把握好DRG支付標準與診療費用二者之間的平衡，一些醫院一直處于虧損狀態(tài)。2022年1月，徐州醫科大學(xué)研究人員發(fā)表在《中國醫院管理》的論文顯示。實(shí)施DRG以后，武漢某三甲醫院心外科醫師王嚴告訴小編，他個(gè)人的收入減少了15%；而湖北另一家三甲醫院的心外科醫生陳銘則表示，他所在科室一年虧了500萬(wàn)。2021年6月7日，在國新辦舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上，相關(guān)人員表示：2021年，所有30個(gè)試點(diǎn)城市將全部開(kāi)展實(shí)際付費。2022年3月，西南地區某試點(diǎn)醫院目前仍停留在模擬運行階段。DRG付費模式下，各種疾病按照資源消耗、經(jīng)濟花費等被劃分為一個(gè)個(gè)不同病組，并根據前三年的費用情況，提前確定病組價(jià)格，預付一定醫保費用給醫院——醫院診療過(guò)程中產(chǎn)生的成本如低于該數額，多出的醫保費用即為利潤或盈余；若高于該數額，高出部分則為虧損，需醫院自行承擔。在這個(gè)過(guò)程中，作為一線(xiàn)執行者，臨床醫生可謂是調控支付成本最核心、最關(guān)鍵的要素——收治什么樣的病人（即主要診斷），直接決定著(zhù)患者入哪個(gè)病組，拿到哪個(gè)價(jià)格的報銷(xiāo)，而后續對患者的治療行為，則決定著(zhù)醫院的具體成本。業(yè)內專(zhuān)家曾指出，DRG付費目的，是希望改變按項目付費的模式，將藥品、耗材、檢查等轉變?yōu)槌杀荆偈贯t生改變以往給病人開(kāi)大處方、用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等過(guò)度診療的不合理行為。然而，DRG激勵下過(guò)度醫療被限制之后，可能會(huì )出現醫院為了控制成本而導致醫療不足的擔憂(yōu)聲漸起。置身于這場(chǎng)改革風(fēng)暴中心的醫生們，面臨著(zhù)怎樣的抉擇？
工作量增加：醫生還要會(huì )算賬？
DRG實(shí)施之后，規范填寫(xiě)病案首頁(yè)，成為醫院與醫生最重要的事情之一。眾所周知，DRG以各種形式影響著(zhù)醫生的醫療行為，其中最重要的就是病案首頁(yè)填寫(xiě)。中南大學(xué)湘雅醫院副院長(cháng)陳子華曾把DRG比做炒菜，其中食材就是病案首頁(yè)數據，鍋就是分組器，炒出的菜就是疾病組、CMI等指標。而巧婦難為無(wú)米之炊，醫生規范書(shū)寫(xiě)病歷、填寫(xiě)病案首頁(yè)，由此成為DRG的基礎和關(guān)鍵環(huán)節。其中，首頁(yè)中的主要診斷是DRG所需要的重要信息，幾乎直接決定著(zhù)患者被分入哪個(gè)疾病組，獲得哪個(gè)支付價(jià)格。DRG實(shí)施之前，主要診斷寫(xiě)的一般是病人住院的原因，只需考慮患者的病情即可；DRG之后，除了患者病情，還必須考慮醫療資源的消耗與費用情況，以保證患者進(jìn)入合適的疾病組，獲得合適的支付。若是編碼過(guò)低，那就使醫療支出無(wú)法得到足額補償；若是低碼高編，則涉嫌騙保，將面臨嚴厲處罰。一家二甲醫院院長(cháng)曾對媒體表示，一旦在疾病診斷、主要治療方式等方面出現差錯，將會(huì )帶來(lái)很大風(fēng)險。面臨繁重的臨床工作以及多年的習慣，臨床醫生在填寫(xiě)病案首頁(yè)信息時(shí)壓力陡增，需要不斷學(xué)習、培訓，來(lái)改變舊有的思維和習慣。“DRG下的醫生不僅要當治病救人的技術(shù)匠，還要做會(huì )算賬的會(huì )計，具備經(jīng)濟思維”王嚴告訴小編，這些對他來(lái)說(shuō)都是額外的工作量，需要投入許多時(shí)間和精力。福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院于2021年6月發(fā)布的調研顯示，實(shí)施DRG正式付費之后，95%以上的醫生認為工作量有所增加，其中就包括病案首頁(yè)的填寫(xiě)規則學(xué)習、填寫(xiě)內容的增加等。
醫生更謹慎，醫療負擔確實(shí)下降了
預先知道了某一疾病的付費價(jià)格后，醫院與醫生需要做的就是在保證醫療質(zhì)量的前提下控制醫療行為成本，不要超額，不然就會(huì )產(chǎn)生虧損。在治療過(guò)程中盡量節省成本、不超支，由此成為實(shí)施DRG的醫院與醫生的主要考慮之一。控制DRG病種成本，避免出現虧損，醫院可以做的有很多，其中首要的就是規范醫療行為、合理用藥、合理檢查、杜絕誘導需求、過(guò)度醫療。“DRG實(shí)施之前，做手術(shù)縫合創(chuàng )口，使用大量高檔止血材料、吻合器，咔嚓咔嚓幾千塊錢(qián)就沒(méi)了；DRG實(shí)施以后，得盡量節約耗材，并鼓勵年輕醫生一針一線(xiàn)進(jìn)行縫合。”一位醫院管理者曾對媒體表示，DRG改革引導醫院減少耗材使用量，以減少醫療成本，提升效益。北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副教授石菊調研時(shí)發(fā)現，為降低成本，試點(diǎn)醫院的用藥量和用藥金額均出現了下降，尤其對于乙類(lèi)目錄藥物的使用 ，明顯降低。由此可見(jiàn)，DRG確實(shí)能促使醫生避免高值耗材、高價(jià)藥品，尤其是輔助藥的使用，減少過(guò)度醫療，讓患者每一分錢(qián)都花在刀刃上，總醫療費用降低，經(jīng)濟壓力進(jìn)一步得到減輕。首都醫科大學(xué)公共衛生學(xué)院于2020年4月發(fā)布的研究也證實(shí)，與按項目付費相比，DRG使醫生的醫療行為更加規范，且在其激勵下，醫生提供的醫療服務(wù)量，更接近最優(yōu)服務(wù)量。
越是大醫院虧的越厲害？
然而，由于診療行為的復雜性與中國醫療資源不平衡的現實(shí)，DRG改革前期，由于難以把握好DRG支付標準與診療費用二者之間的平衡，不少試點(diǎn)醫院仍處于虧損狀態(tài)。上述徐州醫科大學(xué)研究以江蘇省某大型公立醫院為樣本，發(fā)現實(shí)施DRG之后，腸胃、泌尿等科室均存在虧損情況。圖源：《DRG支付背景下公立醫院運營(yíng)管理問(wèn)題與對策》（一、二象限的科室實(shí)際醫療費用均超過(guò)醫保費用）圖源：《DRG支付背景下公立醫院運營(yíng)管理問(wèn)題與對策》（虧損前十的病種）虧損的直接后果是科室沒(méi)有獎金可發(fā)，醫務(wù)人員工資下降。DRG實(shí)施后，我個(gè)人的收入降低了15%左右。王嚴告訴小編，據他所知，他的同行們，有不少人的工資水平都受到了影響。“在DRG實(shí)際付費的第一年，我們科室虧了500萬(wàn)。”陳銘也在心外科工作，他對小編說(shuō)：“當時(shí)由于是第一年，這部分虧損醫院幫他們承擔了，但是今年再有虧損，就要從我們醫務(wù)人員的收入中抵扣了。”“如果按照醫保設定的支付標準，她們收治疑難危重癥將做一例虧一例”西南某大型三甲醫院婦科主任李萍告訴小編。據李萍介紹，為順應國家三級診療的政策，她們調整病種結構，收治了西南地區大部分的疑難大病，并且多是年紀較大、合并癥較多的惡性腫瘤患者，治療效果在該地區也得到同行與患者的認可。“其中很多都是其他三級醫院處理不了的患者，轉到我們這里進(jìn)行治療。”李萍說(shuō)，如果按照病組給定的平均價(jià)格付費，她們治療的很多疑難危重癥就會(huì )入不敷出。DRG發(fā)源于西方，與他們相比，中國的醫療現實(shí)更加復雜，診斷水平參差不齊。“即便都是三級醫院，醫療技術(shù)和能力之間都有很大差距，治療手段也非常不一樣，在這種情況下得出的病組均值，其實(shí)是存在爭議的。”西南地區另一家三甲醫院骨科主任黃偉告訴小編，那些醫療資源比較均等的地區，推行DRG或許會(huì )容易一些，而差距比較大的地區，問(wèn)題就會(huì )更明顯，實(shí)施阻力可能更大。
推諉重癥病人、阻礙新技術(shù)應用？
如果醫院與科室持續虧損下去，醫療質(zhì)量還能否得到保證？陳銘告訴小編，最后如果虧損到個(gè)人頭上，那醫生們肯定會(huì )想方設法節省成本，“至少得先生存下去”。在這個(gè)過(guò)程中，極有可能會(huì )出現推諉資源消耗大的危重癥患者、將部分患者或項目轉移到門(mén)診、或者縮短病人住院時(shí)間，在其尚未康復的情況下讓他回家休養，影響治療效果。“疑難危重癥患者資源消耗大，也要求醫生更高的診療與操作水平，投入更多的時(shí)間和精力。如果醫保的支付標準無(wú)法體現這些，長(cháng)期肯定影響疑難危重癥的收治。”李萍說(shuō)。“畢竟DRG是一個(gè)病組，組內是一系列相似的疾病，在相同收費下，大家肯定更愿意選擇輕癥病人，因為他們消耗的成本更低。”黃偉表示。讓病人提前出院，也是醫生控制單次成本可能采取的方法之一。“這也是沒(méi)有辦法的辦法。”張平說(shuō)，“DRG實(shí)施之后，由于支付限制，他們一個(gè)需要轉科的患者始終轉不出去，只能讓他先辦理出院，再重新住進(jìn)來(lái)，這是很耽誤患者治療的。”據廣西壯族自治區賀州市中醫醫院王暉等2020年7月發(fā)表于《衛生經(jīng)濟研究》的論文表明，實(shí)施DRG支付后，醫院再入院率上升，其中9%-48%的患者本可以通過(guò)充分治療和合理安排出院時(shí)間，防止再次入院。前述首都醫科大學(xué)公共衛生學(xué)院的研究也證實(shí)，DRG模式下，醫生確實(shí)會(huì )傾向于提供不充分的醫療服務(wù)，且這種不足的程度，會(huì )隨著(zhù)疾病嚴重、資源消耗程度的增加而增加。此外，出于成本考慮，醫生可能也會(huì )偏向使用傳統的、成本更低的技術(shù)方法，放棄使用療效好的新技術(shù)、新方法、新藥物，最終導致醫生、創(chuàng )新藥企等創(chuàng )新的主動(dòng)性不足。“新技術(shù)、新設備的應用，都是額外的投入和成本，像一臺手術(shù)機器人就要1000多萬(wàn)，這些都需要科室拿錢(qián)購置。”黃偉認為，在支付限制的情況下，大家都沒(méi)有更多意愿和能力去學(xué)習、購置、使用新技術(shù)和新設備了，長(cháng)期如此，整體診療水平或將受到影響。
如何平衡成本與效果？
確定支付天花板的前提下，如何確保醫療服務(wù)質(zhì)量不受影響，或許是DRG全面鋪開(kāi)后，需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。中國政法大學(xué)副教授廖藏宜博士曾指出，設立「特病單議」和「除外支付機制」或許是一種解決方案。特病單議主要針對費用異常或診療復雜病例，允許醫療機構提出申請，醫保部門(mén)定期組織專(zhuān)家評審，按規則予以合理費用補償。除外支付則是對由于醫療機構技術(shù)創(chuàng )新、危急重癥救治而導致費用大幅超出病組基準價(jià)格的病例，按項目付費予以成本補償。目前，國家醫保局已發(fā)布了DRG經(jīng)辦規程，其中就特病單議已經(jīng)提出相關(guān)要求。“當地的醫保局已經(jīng)提出，讓我們盡量把特殊情況專(zhuān)門(mén)列出來(lái)，到時(shí)候看，能不能一起審核解決。”李萍說(shuō)。而王嚴說(shuō)他們目前就在審核前三個(gè)月的高倍率病例，看是否符合特病單議的政策，但是從提出申請到最終結果，是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，不斷高漲的醫療費用，對任何國家都是一大挑戰。提高醫保資金的使用效率是必然方向，DRG是大勢所趨，這是醫療機構、醫務(wù)人員與相關(guān)專(zhuān)家的共識。“以DRG為主線(xiàn)，對于不同情況，需要制定相應的補充條例，來(lái)解決DRG可能帶來(lái)的一些副作用，相信隨著(zhù)改革的推進(jìn)，相關(guān)政策會(huì )更完善。”王嚴對未來(lái)DRG的發(fā)展仍然持樂(lè )觀(guān)態(tài)度。而黃偉認為，問(wèn)題背后更關(guān)鍵的，是需要明確，國家醫保資金就是用來(lái)保基本的，若選擇高報銷(xiāo)比例，就只能享受相對便宜的治療方式和藥物，若想使用新技術(shù)、新藥物以及更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，就需要自費。“這部分自費的錢(qián)可以由患者自己拿，也可以借助商業(yè)保險來(lái)支付，而不是都寄希望于國家”黃勇說(shuō)。（應采訪(fǎng)對象要求，文中李嚴、陳銘、李萍、黃偉為化名）
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