警惕！因病歷書(shū)寫(xiě)不規范，多家醫院被處罰
2021-06-19 08:08
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來(lái)源：看醫界
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 病歷書(shū)寫(xiě)是壓垮醫務(wù)人員的最后一根稻草....
因病歷書(shū)寫(xiě)不規范，多家醫院被處罰，冤不冤？最近，有幾家醫院因為病歷書(shū)寫(xiě)、管理存在問(wèn)題，被當地衛生行政部門(mén)通報，并依法被實(shí)施行政處罰，值得醫務(wù)人員及醫院管理者關(guān)注。據悉，唐山唐誠醫院于2020年12月9日開(kāi)業(yè)，唐山市衛健委通報，醫院開(kāi)業(yè)以來(lái)，未按規定制定醫療質(zhì)量管理制度（處方點(diǎn)評制度）和未實(shí)施醫療質(zhì)量管理制度（藥事管理制度）；未按國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定填寫(xiě)病歷，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款的規定。依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第一項、第四十七條第一款第四項等規定，醫院被予以警告并被行政處罰了人民幣3萬(wàn)元整。另一起被唐山市衛健委通報的案例是遵化市人民醫院，醫院存在未按規定填寫(xiě)保管病歷資料；未按規定實(shí)施醫療質(zhì)量安全管理制度中手術(shù)安全核查制度，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項、第一項等規定，決定予以警告并處罰款人民幣5萬(wàn)元整的行政處罰。據該院官網(wǎng)信息顯示，遵化市人民醫院始建于1949年6月，是一所集“醫療、教學(xué)、科研及預防、康復、保健、急救”于一體的三級醫院，華北理工大學(xué)直屬附屬醫院，華北理工大學(xué)遵化臨床醫學(xué)院。除了唐山，青島近期也通報了一起病歷書(shū)寫(xiě)與管理的違規案例。據信網(wǎng)報道，蓮池婦嬰醫院在對患者母女病歷中的產(chǎn)科每日評估護理記錄中，部分護理人員未手寫(xiě)簽名，未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規定，被青島市城陽(yáng)區衛生健康局處以警告并處罰款1萬(wàn)元。病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據和醫療保險的支付憑證，還是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學(xué)、科研、醫院管理等都有重要的作用。病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。在北京協(xié)和醫院，病歷被稱(chēng)為協(xié)和“三寶”之一。（協(xié)和病案庫，圖片來(lái)源：檔案春秋）然而在臨床醫療過(guò)程中，總有一些醫務(wù)人員和醫療機構并不重視病歷的書(shū)寫(xiě)與管理，以至于在醫療糾紛或訴訟案件中不得不承擔敗訴風(fēng)險。據中國法院網(wǎng)，某區人民法院對2010年至2013年8月以來(lái)審結的61起醫療糾紛案件進(jìn)行了調查分析，所結案件中當事人對病歷存在異議的46件，占75%；因病歷存在問(wèn)題而推定院方有責任的7件，占11%。上述3個(gè)案例的共同點(diǎn)都是不規范填寫(xiě)病歷，都違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第四項等相關(guān)條款。那么這一條款具體是怎么規定的？《醫療糾紛預防和處理條例》是我國目前預防和妥善處理醫療糾紛的專(zhuān)門(mén)性行政法規，經(jīng)2018年6月20日國務(wù)院第13次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，2018年7月31日總理**簽批并以國務(wù)院第701號令發(fā)布，自2018年10月1日起施行。
《條例》共五章56條，包括總則、醫療糾紛預防、醫療糾紛處理、法律責任和附則。條例第四十七條規定，醫療機構及其醫務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民**衛生主管部門(mén)責令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫務(wù)人員可以責令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執業(yè)活動(dòng)；構成犯罪的，依法追究刑事責任。其中羅列的9種情形是：（一）未按規定制定和實(shí)施醫療質(zhì)量安全管理制度；（二）未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險、替代醫療方案等；（三）開(kāi)展具有較高醫療風(fēng)險的診療活動(dòng)，未提前預備應對方案防范突發(fā)風(fēng)險；（四）未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務(wù)；（六）未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員；（七）未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場(chǎng)實(shí)物；（八）未按規定向衛生主管部門(mén)報告重大醫療糾紛；本條總共只有一款，那么第4項就是“未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷”。至于“填寫(xiě)、保管病歷資料和補記搶救病歷”的規定具體是什么，《條例》第十五條指出，醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照國務(wù)院衛生主管部門(mén)的規定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。而國務(wù)院衛生主管部門(mén)對“填寫(xiě)并妥善保管病歷資料”的規定具體就是2010年原衛生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和2013年原國家衛計委、國家中醫藥管理局印發(fā)的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。多個(gè)法條都對病歷規范有要求，醫務(wù)人員需警惕！不規范填寫(xiě)病歷或保管病歷，不但要受衛生行政法規的處罰，還要接受醫保基金監管條例的處罰。一旦因此造成無(wú)法自證清白的醫療損害，還要依法承擔法律責任。2021年5月1日起實(shí)施《醫療保障基金使用監督管理條例》第十六條規定，定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據，向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，接受社會(huì )監督。第十五條規定，定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。第二十條規定，醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金。綜合起來(lái)看這三條規定，可以得出：病歷等醫療文書(shū)，既是證明醫療服務(wù)真實(shí)性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時(shí)也是醫保監督檢查判定醫療服務(wù)有無(wú)“違規”的“憑證”和“依據”，如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認為醫療服務(wù)作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。而自2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫療機構或者其醫務(wù)人員有過(guò)錯的，由醫療機構承擔賠償責任。這就是說(shuō)醫療侵權損害適應過(guò)錯責任原則，即：患者有損害，醫療服務(wù)有過(guò)錯就有可能要擔責，反之，沒(méi)有過(guò)錯可以不擔責。但怎么證明自己沒(méi)有過(guò)錯？病歷等醫療文書(shū)就是非常重要的書(shū)證。該法第一千二百二十二條規定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。該條明確告訴我們：在可以直接推定醫療機構有過(guò)錯的三項法條中，有兩條涉及病歷的填寫(xiě)與管理。由此可見(jiàn)，病歷對于醫療機構和醫務(wù)人員多么重要！基于此，筆者這里特別提醒各位醫生朋友及醫院管理者：病歷是證明你沒(méi)有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫(xiě)好也要管好。
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