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開(kāi)放性骨折是臨床上常見(jiàn)的疾病，由于伴有軟組織缺損、污染、皮膚挫傷及骨折的錯位、骨缺損等問(wèn)題，處理起來(lái)比較棘手，而且治療時(shí)間長(cháng)，同時(shí)由于現代化社會(huì )的高速發(fā)展，各種車(chē)禍及外傷，導致越來(lái)越多的開(kāi)放性骨折病人，所以也越來(lái)越受臨床重視。

一、傷口的評估及預處理

1、對于所有開(kāi)放性骨折傷口，均建議預防性使用抗生素；

2、對所有開(kāi)放性骨折，均應預防破傷風(fēng)感染；

3、攝X片應包括鄰近２個(gè)關(guān)節的正側位片；

4、預防骨膜間隙綜合征的發(fā)生，一旦發(fā)現立即切開(kāi)減壓；

二、開(kāi)放性骨折的分型

開(kāi)放性骨折臨床最常用的Gustilo-Anderson分型

Ⅰ型：傷口長(cháng)度小于1，一般為比較趕緊的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。

Ⅱ型：傷口超過(guò)1，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染。

ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當的軟組織覆蓋。

ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染。

ⅢC型：伴有需要修復的動(dòng)脈損傷。

三、開(kāi)放性骨折的治療目的與方法

1、治療目的：開(kāi)放性骨折的治療目的是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，20世紀初期治療的主要目的僅為挽救生命；二次世界大戰期間治療的主要目的為保存肢體；20世紀60年代中期治療的焦點(diǎn)主要集中于如何預防感染；20世紀60年代至今，隨著(zhù)抗生素的廣泛應用及骨科醫師臨床治療經(jīng)驗的提高，治療的主要目的轉移為如何保留受傷肢體的完整功能。

2、合理使用抗生素：抗生素應用大大降低了開(kāi)放性骨折的感染率。，大量研究表明傷后超過(guò)3消失使用抗生素時(shí)感染率明顯增加，推薦傷后盡早（3小時(shí)內）使用。同時(shí)在治療過(guò)程中嚴密監測體溫及局部癥狀，如果體溫升高伴有傷口周?chē)黠@紅腫，則感染可能性較大。同時(shí)定期復查血常規、ESR、CRP等有助于診斷。近年來(lái)，局部應用抗生素成為一熱點(diǎn)，局部應用可增加局部藥物濃度，避免不良反應的發(fā)生。最常用的是慶大霉素-聚甲基丙烯酸甲酯鏈珠。

3、骨折固定方式的選擇：非為手術(shù)與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括支具或者石膏固定，適用于骨折復位后穩定，且傷口污染不嚴重，經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng )后可一期愈合。如果傷口污染較重，骨折不穩定，因需經(jīng)常換藥，來(lái)回搬動(dòng)可能對骨折斷端及軟組織均有影響，這種情況一般建議手術(shù)治療。手術(shù)治療又分為內固定與外固定方式。內固定方式包括鋼板與髓內釘，一期內固定個(gè)僅適用于傷口污染較輕微，患者一般情況良好，軟組織損傷輕，無(wú)皮膚缺損，一期清創(chuàng )后感染幾率極低的患者。如果傷口污染較重或者軟組織條件差，則予外固定，二期根據情況決定是否更換為內固定。以往外固定支架多用于臨時(shí)固定，近年來(lái)由于外固定的發(fā)展，用于最終治療的比率有所上升。

4、傷口的處理：傷口處理包括一期縫合與延期縫合，二者均存在爭議。對于大部分患者，如果一期能夠在6-8小時(shí)內徹底清創(chuàng )，無(wú)明顯皮膚缺損，局部血供良好，皮膚能夠在無(wú)張力情況下縫合，則可予以一期縫合，同時(shí)傷口內必須放置引流。如果不符合這些條件，則予以二期閉合傷口。對于延期閉合傷口的患者，多建議一期運用負壓封閉引流技術(shù)（VSD），臨床研究表明VSD可顯著(zhù)降低感染率，促進(jìn)軟組織肉芽生長(cháng)，但運用時(shí)間上不超過(guò)1周，如果1周后傷口仍然不佳，則可更換VSD。但VSD僅僅作為輔助治療措施，不能代替徹底清創(chuàng )及后期的植皮術(shù)。

總之，開(kāi)放性骨折的治療總原則為盡早應用抗生素，一期徹底清創(chuàng )，將開(kāi)放傷口轉變?yōu)殚]合傷口，如果在治療過(guò)程中傷口有任何問(wèn)題，都應當敞開(kāi)創(chuàng )面。

開(kāi)放性骨折是臨床上一個(gè)疑難問(wèn)題，每個(gè)病人的情況都不同，應當根據每個(gè)患者的具體情況給予個(gè)體化治療，促進(jìn)患者骨折康復，減少骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者肢體功能，減輕患者痛苦，最終達到治愈的目的。