胎兒取出后產(chǎn)婦為何突然喪失意識心跳驟停？
2018-10-19 13:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：楊曉銘
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可發(fā)揮連續硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。
近年來(lái)腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)已普遍應用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可發(fā)揮連續硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。緊急情況下可行全麻或者局部浸潤麻醉下取出胎兒后再行全麻等措施。先看一例病例報告。
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無(wú)家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級胎盤(pán)，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無(wú)宮縮，宮頸未消，宮口未開(kāi)，先露頭，陰道無(wú)流血流水。骨盆外測量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結節間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過(guò)：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預充500毫升706代血漿后，右側臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導管回抽無(wú)腦脊液及血液后妥善固定。9點(diǎn)手術(shù)開(kāi)始，切皮時(shí)患者訴感疼痛，等待5min，調節手術(shù)床后好轉（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女?huà)耄珹pgar評分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤(pán)時(shí)監護儀報警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應，測血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線(xiàn)，監護儀報警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開(kāi)始按壓，麻醉醫生開(kāi)始麻醉機面罩加壓給氧準備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級醫生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識完全清醒，呼吸心跳恢復，對剛才情況無(wú)記憶，遂繼續手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續治療觀(guān)察。術(shù)后肝功能?chē)乐厥軗p，患者一周后康復出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭議，有人支持羊水栓塞，但是大多數人認為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無(wú)原則錯誤，如無(wú)禁忌，椎管內麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認為脊麻容易引起血壓下降，認為持續硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過(guò)性血壓下降，可采用脊麻超前擴容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時(shí)給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來(lái)，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預注甲氧明，預充膠體500毫升，未見(jiàn)明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因為佐劑防腐劑以及未知的神經(jīng)損害，筆者認為還是按照說(shuō)明書(shū)應用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對應不至于引起呼吸停止；另外筆者覺(jué)得局麻藥濃度過(guò)高，容易導致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)生，可能和當時(shí)血壓低有關(guān)，因是無(wú)創(chuàng )血壓，無(wú)法得知當時(shí)患者的準確血壓，嚴重低血壓導致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見(jiàn)，也是最最致命的嚴重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現嚴重低血壓的機理，可以解釋為：（1）阻滯平面過(guò)高——布比卡因阻滯平面出現較慢，固定時(shí)間約需至少15min（～20min），在此段時(shí)間內平面還會(huì )繼續慢慢上升，危險就在于此，導致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時(shí)按壓可能導致平面進(jìn)一步上升，血管擴張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過(guò)高導致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對策：重在預防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡(jiǎn)單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復，跟著(zhù)循環(huán)恢復，之后病人的全身情況也順利恢復而無(wú)特異。據上述心跳呼吸恢復過(guò)程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因為羊水栓塞出現的首先癥狀在肺臟，且搶救費時(shí)費事，經(jīng)驗指出大多數病人的預后很差。本例原因很可能是“嚴重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻報道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問(wèn)題的時(shí)刻剛好大概是0.75%布比起效的時(shí)點(diǎn)，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現問(wèn)題，后經(jīng)過(guò)胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過(guò)大或快速滴注引起血流動(dòng)力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟停可能原因：1.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無(wú)家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級胎盤(pán)，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無(wú)宮縮，宮頸未消，宮口未開(kāi)，先露頭，陰道無(wú)流血流水。骨盆外測量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結節間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過(guò)：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預充500毫升706代血漿后，右側臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導管回抽無(wú)腦脊液及血液后妥善固定。9點(diǎn)手術(shù)開(kāi)始，切皮時(shí)患者訴感疼痛，等待5min，調節手術(shù)床后好轉（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女?huà)耄珹pgar評分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤(pán)時(shí)監護儀報警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應，測血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線(xiàn)，監護儀報警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開(kāi)始按壓，麻醉醫生開(kāi)始麻醉機面罩加壓給氧準備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級醫生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識完全清醒，呼吸心跳恢復，對剛才情況無(wú)記憶，遂繼續手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續治療觀(guān)察。術(shù)后肝功能?chē)乐厥軗p，患者一周后康復出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭議，有人支持羊水栓塞，但是大多數人認為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無(wú)原則錯誤，如無(wú)禁忌，椎管內麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認為脊麻容易引起血壓下降，認為持續硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過(guò)性血壓下降，可采用脊麻超前擴容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時(shí)給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來(lái)，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預注甲氧明，預充膠體500毫升，未見(jiàn)明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因為佐劑防腐劑以及未知的神經(jīng)損害，筆者認為還是按照說(shuō)明書(shū)應用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對應不至于引起呼吸停止；另外筆者覺(jué)得局麻藥濃度過(guò)高，容易導致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)生，可能和當時(shí)血壓低有關(guān)，因是無(wú)創(chuàng )血壓，無(wú)法得知當時(shí)患者的準確血壓，嚴重低血壓導致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見(jiàn)，也是最最致命的嚴重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現嚴重低血壓的機理，可以解釋為：（1）阻滯平面過(guò)高——布比卡因阻滯平面出現較慢，固定時(shí)間約需至少15min（～20min），在此段時(shí)間內平面還會(huì )繼續慢慢上升，危險就在于此，導致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時(shí)按壓可能導致平面進(jìn)一步上升，血管擴張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過(guò)高導致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對策：重在預防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡(jiǎn)單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復，跟著(zhù)循環(huán)恢復，之后病人的全身情況也順利恢復而無(wú)特異。據上述心跳呼吸恢復過(guò)程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因為羊水栓塞出現的首先癥狀在肺臟，且搶救費時(shí)費事，經(jīng)驗指出大多數病人的預后很差。本例原因很可能是“嚴重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻報道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問(wèn)題的時(shí)刻剛好大概是0.75%布比起效的時(shí)點(diǎn)，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現問(wèn)題，后經(jīng)過(guò)胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過(guò)大或快速滴注引起血流動(dòng)力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟停可能原因：1.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
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