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良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）在臨床上非常常見(jiàn)，占了周?chē)匝灮颊叩暮艽蟛糠郑R床上經(jīng)常遇到反復頭暈的患者，有的是頭暈一段時(shí)間自己恢復了，有的是一直沒(méi)有恢復，用了很多藥都無(wú)效。典型的患者會(huì )主訴晚上不敢睡覺(jué)，一睡下去就暈得天旋地轉，或者不敢翻身，不敢起來(lái)上廁所等，有些患者癥狀沒(méi)有那么典型，但仔細詢(xún)問(wèn)病史還是可以問(wèn)到有某個(gè)**變動(dòng)時(shí)引發(fā)了頭暈，這些都高度提示BPPV可能，但由于還是有很多臨床醫生對該病認識不足，往往做了很多檢查，用了很多藥物，自己也糊里糊涂，臨床療效也不佳。這次我們來(lái)解讀一下《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)》，以加深大家對該病的認識，減少誤診，避免過(guò)度檢查和治療。

圖片來(lái)源：123RF

在開(kāi)始指南之前，我們先來(lái)學(xué)習一下BPPV的各種常用誘發(fā)方法和復位方法。

一、誘發(fā)試驗：

Dix-Hallpike試驗：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側旋轉45度，頭部后垂，看是否有頭暈、眼震。

仰臥側頭試驗(side-lyingtest)：患者側坐于檢查臺，在檢查者幫助下迅速向健側轉頭，然后向患側側臥(患側耳向下)，看是否有眩暈、眼震。

正中深懸頭位試驗(straighthead-hangingtest)：患者坐于檢查床上，迅速躺下，使頭正位垂直懸于床下至少30度，看是否出現眩暈、眼震。

滾轉試驗：患者仰臥，向前傾30度，頭部迅速向一側轉90度，看是否出現眩暈、眼震。

二、復位方法：

Epley法：患者坐于治療臺，在治療者幫助下取仰臥頭懸位(約30度)，并向患側扭轉45度(患耳向下)，出現眼球震顫和眩暈后將頭轉正，并繼續向健側偏45度，再將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥于治療臺，頭部偏離仰臥位135度，然后坐起。

Semont法1：患者側坐于檢查臺，治療者扶患者頭部向健側轉45度，然后讓患者快速向患側側臥(患側耳向下)，在此位置維持60s，再讓患者快速移動(dòng)身體取坐位60S，至對側臥位，此時(shí)患者頭面向下45度，維持60s，讓患者緩慢坐起，取頭直位。

Barbecue法：患者在治療者幫助下由坐位迅速平臥，頭身向健側扭轉90度，再使頭和身體向健側翻轉90度(鼻尖朝下)，繼續朝健側方向翻轉90度，然后再向健側方向翻轉90度回到仰臥位為一治療循環(huán)。

Gufoni’s法：囑患者端坐于檢查床中部，雙腿自然垂下，囑患者快速向健側臥位，并保持此頭位1-2min，待眼震減弱或者消失后，囑患者快速向地板方向轉頭45度，保持此頭位1-2min，眩暈消失后囑患者緩慢坐起。

Yacovino法：患者正坐于檢查床上，迅速躺下，使患者正位垂直懸頭于床下至少30度，至多可至75度，30s后將患者頭部上抬至下頦抵住胸部，30s后緩慢坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復至起始位。

下面來(lái)學(xué)習一下指南。

定義

BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)。

流行病學(xué)

BPPV檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標準的不斷完善導致不同時(shí)期的流行病學(xué)數據差異較大，目前為止報道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬(wàn)，年患病率約1.6％，終生患病率約2.4％。BPPV占前庭性眩暈患者的20％-30％，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長(cháng)呈逐漸上升趨勢。

臨床分類(lèi)

目前尚無(wú)統一的分類(lèi)標準，可按照病因和受累半規管進(jìn)行分類(lèi)。

一、按病因分類(lèi)

1.特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。

2.繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應用耳毒性藥物等。

二、按受累半規管分類(lèi)

1.后半規管BPPV：最為常見(jiàn)，約占70％-90％，其中嵴帽結石癥約占6.3％。

2.外半規管BPPV(水平半規管BPPV)：約占10％-30％。根據滾轉試驗(rolltest)時(shí)出現的眼震類(lèi)型可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。

3.前半規管BPPV：少見(jiàn)類(lèi)型，約占1％-2％。

4.多半規管BPPV：為同側多個(gè)半規管或雙側半規管同時(shí)受累，約占9.3%-12%。

發(fā)病機制

BPPV確切的發(fā)病機制尚不清楚，目前公認的學(xué)說(shuō)包括以下兩種。

一、管結石癥(c**ithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規管管腔，當頭位相對于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒受重力作用相對半規管管壁發(fā)生位移，引起內淋巴流動(dòng)，導致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現相應的體征和癥狀。當耳石顆粒移動(dòng)至半規管管腔中新的重力最低點(diǎn)時(shí)，內淋巴流動(dòng)停止，嵴帽回復至原位，癥狀及體征消失。

二、嵴帽結石癥(eupulolithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導致嵴帽相對于內淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現相應的癥狀及體征。

臨床表現

典型的BPPV發(fā)作是由患者相對于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現的短暫性眩暈(通常持續不超過(guò)1min)。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩感以及振動(dòng)幻視等。

診斷

一、診斷標準

1.相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續不超過(guò)1min)。

2.位置試驗中出現眩暈及特征性位置性眼震。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環(huán)缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。

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二、眼震特征

(一)概述

1.潛伏期：管結石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數秒至數十秒，而嵴帽結石癥常無(wú)潛伏期。

2.時(shí)程：管結石癥眼震短于1min，而嵴帽結石癥長(cháng)于1min。

3.強度：管結石癥呈漸強-漸弱改變，而嵴帽結石癥可持續不衰減。

4.疲勞性：多見(jiàn)于后半規管BPPV。

(二)各類(lèi)BPPV位置試驗的眼震特點(diǎn)

1.后半規管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或側臥試驗(side-lyingtest)中患耳向地時(shí)出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復至坐位時(shí)眼震方向逆轉。

2.外半規管BPPV：(1)眼震分型：①水平向地性：若雙側滾轉試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉成分)，持續時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規管后臂內的管石癥。②水平離地性：雙側滾轉試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉成分)，若經(jīng)轉換手法或能自發(fā)轉變?yōu)樗较虻匦匝壅穑掷m時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規管前臂內的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉換，持續時(shí)間≥1min，且與**維持時(shí)間一致，則可判定為外半規管嵴帽結石癥。(2)患側判定：滾轉試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、持續時(shí)間長(cháng)的一側為患側；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續時(shí)間短的一側為患側。當判斷患側困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nullplane)、低頭-仰頭試驗(bowandleantest)、坐位-仰臥位試驗(lying-downtest)等加以輔助判斷。

3.前半規管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗(straighthead-hangingtest)中出現帶扭轉成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉成分向患耳)，若扭轉成分較弱，可僅表現為垂直下跳性眼震。

4.多半規管BPPV：多種位置試驗可誘發(fā)相對應半規管的特征性眼震。

注：描述眼震垂直方向時(shí)，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉方向是以眼球上極為標志、其快相所指的方向。

三、診斷分級

(一)確定診斷

1.相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2.位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應半規管興奮或抑制的表現：(1)后半規管BPPV：患耳向地時(shí)出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉成分向下位耳)，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉，眩暈及眼震持續時(shí)間通常不超過(guò)1min；(2)外半規管BPPV：雙側位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。

3.排除其他疾病。

(二)可能診斷

1.相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續時(shí)間通常不超過(guò)1min。

2.位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。

3.排除其他疾病。

注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復處于激發(fā)頭位導致的疲勞現象，擇期復查位置試驗可能會(huì )有助于提高診斷的準確性。

(三)存在爭議的綜合征

1.相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2.位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應半規管興奮或抑制的表現、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗中出現位置性眼震、但無(wú)法確定責任半規管，或同時(shí)出現外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現眩暈、但未觀(guān)察到眼震。

注：存在爭議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類(lèi)疾病，包括前半規管管結石癥、后半規管嵴帽結石癥、多半規管管結石癥等，對此類(lèi)患者需要重點(diǎn)和中樞性位置性眩暈相鑒別。

輕嵴帽是近年來(lái)新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說(shuō)，可部分解釋持續向地性位置性眼震(direction-changingpositionalnystagmus，DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進(jìn)一步驗證。此類(lèi)眩暈多源于外半規管，其臨床特征包括：雙側滾轉試驗中出現持續DCPN，且無(wú)潛伏期、無(wú)疲勞性；低頭位及俯臥位時(shí)水平眼震向患側，仰臥位時(shí)水平眼震向健側，可以找到眼震消失平面。考慮輕嵴帽時(shí)，需排除中樞病變。

檢查

一、基本檢查

BPPV的基本檢查為位置試驗。

二、可選檢查

1.前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀(guān)垂直視覺(jué)/主觀(guān)水平視覺(jué)等。

2.聽(tīng)力學(xué)檢查：純音測聽(tīng)、聲導抗、聽(tīng)性腦干反應、耳聲反射、耳蝸電圖等。

3.影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內聽(tīng)道一橋小腦角的顱腦MRI。

4.平衡功能檢查：靜態(tài)或動(dòng)態(tài)姿勢描記、平衡感覺(jué)整合能力測試以及步態(tài)評價(jià)等。

5.病因學(xué)檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。

治療

一、耳石復位

耳石復位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復位時(shí)應根據不同半規管類(lèi)型選擇相應的方法(附錄1)。

(一)手法復位

1.后半規管BPPV：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復或交替使用。復位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規使用。

2.外半規管BPPV：(1)水平向地性眼震(包括可轉換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側)，上述方法可單獨或聯(lián)合使用。(2)不可轉換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側)或改良的Semont法。

3.前半規管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側判斷困難的患者。

4.多半規管BPPV：采用相應的復位手法依次治療各半規管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強烈的責任半規管，一個(gè)半規管復位成功后，其余受累半規管的復位治療可間隔1-7d進(jìn)行。

注：水平離地性眼震BPPV患者眼震強度弱、持續時(shí)間短的一側為患側，故此時(shí)應優(yōu)先處理眼震強度弱的一側外半規管BPPV。

(二)耳石復位儀輔助復位

可作為一種復位治療選擇，適用于手法復位操作困難的患者。

二、藥物治療

原則上藥物并不能使耳石復位，但鑒于BPPV可能和內耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

1.當合并其他疾病時(shí)，應同時(shí)治療該類(lèi)疾病。

2.復位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

3.因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規使用。

三、手術(shù)治療

對于診斷清楚、責任半規管明確，經(jīng)過(guò)1年以上規范的耳石復位等綜合治療仍然無(wú)效且活動(dòng)嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規管阻塞等手術(shù)治療。

四、前庭康復訓練

前庭康復訓練是一種物理訓練方法，通過(guò)中樞適應和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導致的后遺癥。前庭康復訓練可作為BPPV患者耳石復位的輔助治療，用于復位無(wú)效以及復位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復位治療前使用以增加患者對復位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復位治療，那么前庭康復訓練可以作為替代治療。

療效評估

一、評估指標

1.主要評估指標：位置性眩暈(主觀(guān)評估)。

2.次要評估指標：位置性眼震(客觀(guān)評估)。

3.輔助評估指標：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈殘障問(wèn)卷(dizzinesshandicapinventory，DHI)。

注：療效評估以患者的主觀(guān)感受為主，如位置性眩暈消失則可認為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗，根據位置性眼震的結果綜合判斷療效。

二、評估時(shí)機

可根據不同臨床需求選擇相應的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評估。

1.即時(shí)評估：初始治療完成后1d。

2.短期評估：初始治療完成后1周。

3.長(cháng)期評估：初始治療完成后1個(gè)月。

注：即時(shí)評估的目的是評價(jià)耳石復位的療效；短期評估的目的是評價(jià)耳石復位以及前庭康復訓練和藥物治療的綜合療效；長(cháng)期評估不但評價(jià)綜合治療的療效，同時(shí)驗證初步診斷的正確性并進(jìn)行必要的補充診斷或修訂診斷。

三、療效分級

治愈：位置性眩暈消失。

改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。

無(wú)效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

注：位置性眩暈及眼震需符合確定BPPV的診斷標準。