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在我國，胃癌為主要的惡性腫瘤，雖然早期胃癌的診斷率已有所上升，但進(jìn)展期胃癌仍占近90%的比例。在今后相當長(cháng)的一段時(shí)期內，欲要提高胃癌的整體療效，除應繼續加大力度提高早期胃癌的診斷率外.如何通過(guò)不斷探索新的綜合治療的理念與方法、切實(shí)提高進(jìn)展期胃癌的療效，將至關(guān)重要。

1.術(shù)前分期的意義：胃癌術(shù)前分期的概念已逐漸被接受.其最重要的意義在于幫助臨床醫生在術(shù)前能對原發(fā)腫瘤與其侵襲、轉移范圍等有一明確的了解，從而指導我們是否應首選手術(shù)、選擇何種手術(shù)方式、是否實(shí)施新輔助放化療及其方案、療效的判斷和預后的評估等，以減少治療的盲目性。傳統的胃癌術(shù)前分期手段包括胃鏡、鋇餐X線(xiàn)雙重對比造影檢查等；近年來(lái)，內鏡超聲檢查（EUS）、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層成像（PET）與腹腔鏡超聲檢查（LUS）等技術(shù)的普及，使胃癌術(shù)前分期的準確性有了明顯的提高.從而在技術(shù)上基本滿(mǎn)足了臨床上開(kāi)展這一項目的需求。因此，有條件的單位都應將其作為常規性工作來(lái)開(kāi)展。

2.臨床病理分期演進(jìn)的意義：胃癌臨床病理分期是指導術(shù)后治療與判斷預后的重要指標。目前，在臨床上使用的主要有國際抗癌聯(lián)盟（UICC）與日本胃癌研究會(huì )（JGCA）制訂的兩種胃癌TNM臨床病理分期法。其中，原發(fā)腫瘤的浸潤深度（T）及轉移淋巴結（LNs）數目是胃癌根治術(shù)后最重要的預后因子。JGCA與UICC分期法原來(lái)對LN分級曾都以淋巴結轉移的解剖學(xué)范圍為依據，但自第5版UICC與第14版JGCA分期法始，N分期決定因素已由淋巴結的轉移范圍先后更改為轉移數目，使兩者LN的分級基本一致。第7版UICC的TNM分期同前幾版相比，也有一定改動(dòng)，主要表現定義為N0（無(wú)淋巴結轉移）、N1（1～2枚淋巴結轉移）、N2（3～6枚淋巴結轉移）、N3a（7～15枚淋巴結轉移）及N3b（15枚以上淋巴結轉移）。為明確新版UICC的N分期相比于舊版的優(yōu)勢，各國學(xué)者進(jìn)行了有關(guān)研究，所得結論總體認為，新版UICC或JGCA分期法中，N分期是顯著(zhù)的獨立預后因子：相比舊版的N分期，在預后價(jià)值上更加科學(xué)和可靠：同時(shí)，對外科手術(shù)中合理的淋巴結清掃范圍也更具有科學(xué)指導價(jià)值。因此，從事胃癌治療的外科醫師，必須掌握臨床病理分期的演進(jìn)內容與意義.使之更加規范地開(kāi)展外科綜合治療工作。

3.分子病理分型的意義：鑒于腫瘤是一類(lèi)分子水平高度異質(zhì)性的疾病，而傳統上的臨床病理分期僅能對臨床治療提供腫瘤形態(tài)學(xué)的信息.尚難以反應個(gè)體間腫瘤分子生物學(xué)的差異，故對于選擇“個(gè)體化”的化療或分子靶向治療，仍有較大的局限性。因此，基于應用高通量芯片技術(shù)所獲悉的、以腫瘤分子表達為特征的分子病理分型（molecular pathological classification）已成為未來(lái)發(fā)展的關(guān)鍵性技術(shù)。高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多態(tài)性分析、DNA甲基化分析與基因拷貝數分析，也可以是RNA水平的基因表達譜分析、微小RNA表達譜分析與蛋白表達水平的蛋白芯片分析等。做好分子病理分型是實(shí)現胃癌個(gè)體化治療的基礎，理想的個(gè)體化治療就是依據腫瘤個(gè)體分子信息表達的差異，選擇最合適的化療或分子靶向藥物.達到最佳療效與最小不良反應。目前，胃癌分子病理分型的研究已見(jiàn)于臨床應用的初步報道。有望通過(guò)高通量組學(xué)研究，提取不同亞型胃癌的特征基因，再結合大樣本臨床驗證，從而獲得有臨床推廣價(jià)值的胃癌分子病理分型，這一新技術(shù)無(wú)疑將是全面提升未來(lái)臨床療效的關(guān)鍵之舉。

1.根治性手術(shù)的標準化：對于進(jìn)展期胃癌，經(jīng)過(guò)近30余年的臨床探索，根治性手術(shù)的合理范圍已經(jīng)有了基本的共識，這主要取決于大樣本、多中心與前瞻性臨床研究所提出的證據，其中包括對進(jìn)展期胃癌淋巴結轉移規律的重新認識與各種淋巴結清掃術(shù)后療效的比較。近10年來(lái)，從我國幾個(gè)主要的胃癌臨床中心發(fā)表的文獻中可見(jiàn)，幾乎一致推薦D：胃癌根治術(shù)作為治療進(jìn)展期胃癌的首選標準術(shù)式，其主要優(yōu)點(diǎn)包括：（1）對約80%以上的T2、T3胃癌可以達到R0切除；（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，需再次手術(shù)者通常不超過(guò)4%，手術(shù)死亡率低于2%：（3）R0根治性手術(shù)后5年生存率總體達到50%以上，甚至可接近70%。至于聯(lián)合臟器切除或擴大淋巴結清掃等擴大性根治術(shù)，其手術(shù)指征也趨向一致，即對于未受腫瘤直接浸潤的臟器原則上應予以保留，且由于手術(shù)技巧的進(jìn)步，通常可以做到在保存臟器的前提下廓清臟器附近的淋巴與脂肪組織：至于曾經(jīng)盛行一時(shí)的合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結清掃術(shù)（PAND）也因最終Sasako主導的日本臨床腫瘤學(xué)會(huì )的前瞻性研究報告（JCOG 9501）出臺而更趨理性，在此報告中，針對523例T2b、T3或T4胃癌患者，將施行D2加PAND術(shù)的260例患者與僅作D2根治術(shù)的263例進(jìn)行多方面比較，結果發(fā)現，前組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率大于后組（28.1%比20.9%），前組手術(shù)時(shí)間延長(cháng)、術(shù)中出血量明顯增多，但兩組術(shù)后5年生存率基本一致（70.3%比69.2%）。由Yonemura等主導的東亞國家臨床研究報告也有類(lèi)似的結論。因此，目前已不推薦對進(jìn)展期胃癌患者施行預防性PAND手術(shù)。

2.微創(chuàng )手術(shù)的指征與應用：以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng )手術(shù)在治療早期胃癌中，已經(jīng)取得了十分理想的療效，而針對進(jìn)展期胃癌患者，是否適合開(kāi)展微創(chuàng )性手術(shù)，目前仍有一定的爭論，關(guān)鍵是國內尚缺乏符合循證醫學(xué)要求的隨機性對照臨床研究結果。鑒于國內某些醫學(xué)中心已經(jīng)積累了數百例胃癌腹腔鏡手術(shù)的臨床經(jīng)驗，標準化淋巴結清掃技術(shù)日趨成熟，因此，對局限于胃周淋巴結轉移的部分進(jìn)展期胃癌患者，可以開(kāi)展探索性的腹腔鏡胃癌根治術(shù)。國外學(xué)者對此往往持比較謹慎的態(tài)度.最重要的是不能過(guò)于追求微創(chuàng )的效果而替代根治手術(shù)的重要性。目前，在沒(méi)有獲得充分證據的情形下，尚不宜普及對進(jìn)展期胃癌的微創(chuàng )手術(shù)。近年來(lái)，達芬奇機器人手術(shù)系統的問(wèn)世，為胃癌的微創(chuàng )外科治療開(kāi)辟了新的途徑，該系統手術(shù)以其智能化、高清晰的3D視野、靈活的操作系統彌補了腹腔鏡技術(shù)的某些不足，在手術(shù)過(guò)程中更能體現手術(shù)者的意志，但由于對機器人胃癌根治術(shù)尚缺乏明確的手術(shù)適應癥與手術(shù)操作上的規范，因此，大多數學(xué)者仍然建議可先從相對早期的患者開(kāi)始，不斷累積經(jīng)驗，最終實(shí)行規范化的操作，以求得最佳的手術(shù)效果。

3.強調提高術(shù)后生存率與生活質(zhì)量的一致性：手術(shù)的效果如何并非單由生存率來(lái)決定，患者術(shù)后的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）也是考量手術(shù)效果的重要標志，滿(mǎn)意的手術(shù)效果不但能使患者術(shù)后長(cháng)期存活，而且能保持患者良好的生活質(zhì)量。針對進(jìn)展期胃癌來(lái)說(shuō).手術(shù)后消化道重建方式是決定術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，雖然全胃切除術(shù)后的消化道重建方式已多達70余種，次全胃切除后的重建方式也有20多種.但仍無(wú)一種重建方式是完全令人滿(mǎn)意的。根據多數研究報告，作術(shù)后消化道重建時(shí)應了解（1）操作不宜繁瑣復雜，相對簡(jiǎn)單方式的效果并不亞于繁瑣復雜的方式；（2）防止胰膽液反流性食管炎是選擇術(shù)式的重點(diǎn)，故無(wú)論全胃抑或遠端次全胃切除術(shù)后.各式改良的Roux-en-Y胃腸重建術(shù)仍是主要的選擇；（3）食物生理性排空途徑對維持某些消化道激素分泌、促進(jìn)營(yíng)養要素的吸收具有重要意義；（4）進(jìn)行腸段間置術(shù)時(shí)，要考慮到由于切斷腸管神經(jīng)肌肉所造成的排空動(dòng)力性障礙。總之.對于術(shù)后合適的消化道重建方式還將繼續進(jìn)行深入的研究。

1.圍手術(shù)期的化療：有關(guān)進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期化療的報告不斷更新.MAGIC試驗的結果顯示，給予術(shù)前3療程ECF加手術(shù)加術(shù)后3療程ECF的聯(lián)合治療方案.與單純手術(shù)組作隨機化比較后顯示，聯(lián)合治療組的無(wú)病生存期與5年生存率均有明顯延長(cháng)（23%比36%），無(wú)復發(fā)轉移率下降34%（P＜0.01），死亡率下降25%（P＜0.01）；該研究表明，對于局部進(jìn)展期胃癌.給予圍手術(shù)期化療加手術(shù)治療，可以達到降低腫瘤分期、提高根治性切除率和改善長(cháng)期生存率的效果。另外，近年來(lái)，無(wú)論是大樣本的Meta分析還是一國或多國進(jìn)行的多中心胃癌輔助性化療研究結果，都提示對于Ⅱ、Ⅲ期胃癌在施行根治性手術(shù)后，無(wú)論輔以單藥[如替吉奧（S-1）、ACTS-GC方案]抑或多藥聯(lián)合化療（如XELOX，CLASSIC方案），都能降低腫瘤復發(fā)率、延長(cháng)無(wú)病生存期（DFS）并最終提高患者3年和5年生存率。但是圍手術(shù)期化療仍有不少難題需要克服，如有效化療周期與持續時(shí)間、不良反應與耐藥性以及合理的多藥配伍聯(lián)合給藥等均有待于在進(jìn)一步多中心、前瞻性、隨機化的臨床研究中加以解決。

2.放射治療的臨床應用：在我國，針對胃癌的放射治療工作尚不普及，但隨著(zhù)放療設備與技術(shù)的更新，對進(jìn)展期胃癌的術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后放療等都有了較快的發(fā)展，尤以放療聯(lián)合化療、分子靶向治療的效果更佳。據Ajani等報道的RTOC 9904二期臨床試驗結果，術(shù)前對局部進(jìn)展期胃癌給予同步放化療，可提高R0切除率達70%～91%.降低腫瘤分期.延長(cháng)中位生存期達22.1～33.7個(gè)月，部分患者（26%）術(shù)后病理分期可達pCR或pPR，患者預后有明顯改善。一項有關(guān)手術(shù)聯(lián)合放化療與單純手術(shù)對比治療556例Ⅲ期胃癌患者的三期臨床研究報告（SWOG-9008）表明，所有患者均隨訪(fǎng)5年，聯(lián)合治療組的平均生存期較單純手術(shù)組明顯延長(cháng)（36個(gè)月比27個(gè)月，P=0.005），3年總生存率為50%比41%.無(wú)復發(fā)生存率為48%比31%，表明手術(shù)聯(lián)合放化療可使部分進(jìn)展期胃癌患者從中獲益。至于術(shù)中放療能否改善患者生存率還無(wú)一致性的結論，還需積累更多的臨床病例，并期待在多中心的研究中予以解決。

3.分子靶向治療的應用前景：胃癌分子靶向治療已進(jìn)入臨床應用階段，2009年發(fā)表的ToGAⅢ期臨床研究報告，針對人表皮生長(cháng)因子-2（HER-2）表達陽(yáng)性、無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期、復發(fā)或轉移的594例胃癌患者，給予曲妥珠單抗（trastuzumab，又名herceptin）、氟尿嘧啶類(lèi)藥物與順鉑聯(lián)合治療，結果發(fā)現，聯(lián)合曲妥珠單抗治療組較之單純化療組總生存期延長(cháng)2.7個(gè)月（11.1個(gè)月比13.8個(gè)月，P=0.0048），無(wú)進(jìn)展生存期從5.5個(gè)月提高到6.7個(gè)月（P=0.0002），聯(lián)合治療組患者的臨床反應率從34.5%提高到47.3%（P=0.0017）。另一項發(fā)表于2010年的AVAGAST研究報告，旨在應用重組的人源化單克隆抗體一貝伐珠單抗（bevacizumab），特異性地中和人源VEGF，從而阻斷血管內皮細胞增殖與新生血管形成（anti-angiogenesis），達到抑制腫瘤組織增殖的目的。結果顯示，化療藥物聯(lián)合貝伐單抗組較之聯(lián)合安慰劑組治療晚期胃癌，總生存期分別為12.1個(gè)月比10.1個(gè)月（P=0.1002）、無(wú)進(jìn)展生存期分別為6.7個(gè)月比5.3個(gè)月（P=0.0037）、客觀(guān)緩解率（ORR）分別為46%比37%（P=0.0121）。這些結果均初步顯示了胃癌分子靶向治療的有效性，為今后臨床上探索更為有效的分子靶向治療提供了有益的經(jīng)驗。