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    刨根問(wèn)底——誰(shuí)改為醫生的"不積極"行為買(mǎi)單？

    北京協(xié)和醫院變態(tài)反應科主任尹佳認為，不是醫生對醫改方案漠不關(guān)心，而是長(cháng)期以來(lái)，醫生表達渠道不暢，合理訴求長(cháng)期得不到重視和認同，于是他們寧愿選擇在醫改中緘默。

    1.醫藥衛生領(lǐng)域利益分配機制的扭曲

    "看了新醫改方案，我覺(jué)得缺乏讓醫務(wù)人員激動(dòng)起來(lái)的興奮點(diǎn)"，北京軍區總醫院呼吸科主任陳杭薇坦言。醫療領(lǐng)域出現的諸多問(wèn)題、亂象，根子上乃是醫藥衛生領(lǐng)域的利益分配機制出現了扭曲。《2011年中國衛生人力發(fā)展報告》披露，醫務(wù)人員平均每周工作時(shí)間為53.4小時(shí)，遠超過(guò)每周40小時(shí)的法定勞動(dòng)時(shí)間；平均每月要值7個(gè)夜班。同時(shí)，在醫改推進(jìn)的過(guò)程中，各醫療機構普遍開(kāi)展預約診療服務(wù)，改善就醫環(huán)境，優(yōu)化診療流程，延長(cháng)門(mén)診時(shí)間，開(kāi)通雙休日及節假日門(mén)診等活動(dòng)。然而，縣級公立醫院改革目前局限在取消藥品加成收入，破除"醫藥補醫"機制，而在服務(wù)性收費方面幾乎無(wú)任何進(jìn)展，**補貼又不到位，醫生的勞動(dòng)強度在不斷加大，而收入又少的可憐，試想收入少得連養家糊口都不夠的人，談何工作積極性呢？ 在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，醫生也有養家糊口、改善生活的需求和愿望，在**對醫療投入不足的情況下，醫生和醫院都有創(chuàng )收的壓力和動(dòng)力，而醫生的收入又難以與其醫療服務(wù)有效掛鉤，這就抑制了醫生改善醫療服務(wù)的積極性。

    2.醫患關(guān)系的緊張也影響了的醫生工作的積極性。

    如今，醫院血案遍布全國各省市，橫跨村鎮縣市省城京都，僅在2012年1年內就發(fā)生了22起。醫院血案罄竹難書(shū)，而傷情各異，有雙目失明者，有斷肢殘廢者，有被割喉者，甚至還有生殖器被損者，可謂觸目驚心，慘不忍睹。醫患關(guān)系的如此緊張讓醫務(wù)人員每天為自己的人身安全繃緊了神經(jīng)，醫務(wù)人員形容自己的狀況為"吃的是草、擠的是奶、挨的是鞭子"，如此緊張的工作環(huán)境如何讓醫生充分發(fā)揮積極性？

    3.醫生受到約束，無(wú)創(chuàng )業(yè)的空間和平臺。

    2009年9月，衛計委下發(fā)《關(guān)于醫師多點(diǎn)執業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼展開(kāi)醫師多點(diǎn)執業(yè)試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)兩年多試運行，2011年7月，衛計委決定將試點(diǎn)地區擴大至全國所有省份，同時(shí)降低門(mén)檻，將申請醫師的資格由副高級以上降為中級以上。國家出臺多點(diǎn)執業(yè)政策，是希望把大醫院的優(yōu)質(zhì)資源引到基層和社區，也得到公眾的廣泛支持。然而三年過(guò)去，多點(diǎn)執業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請人數不足百人，在一些城市甚至出現"零申請"。為何醫生多點(diǎn)執業(yè)"叫好不叫座"？

    醫生要實(shí)現多點(diǎn)執業(yè)，一般要通過(guò)醫生個(gè)人申請、所在醫院同意、衛生局登記注冊3個(gè)步驟。在公立醫院，需要院長(cháng)審批的多點(diǎn)執業(yè)幾乎等于形同虛設。因為醫療人才與技術(shù)是醫院最大的競爭力，哪個(gè)院長(cháng)愿意把優(yōu)質(zhì)資源無(wú)償送到其他醫院？況且，醫生在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)職稱(chēng)評定上都由醫院說(shuō)了算；以后的醫療報銷(xiāo)、退休工資等也都指望醫院。一句話(huà)，擁有國有事業(yè)單位編制身份的公立醫院醫生，是"單位人"而非"社會(huì )人"，公開(kāi)要求多點(diǎn)執業(yè)權利，相當于用身份保障換執業(yè)自由，多數人不敢"冒險"。多點(diǎn)執業(yè)的政策執行起來(lái)真可謂"雷聲大雨點(diǎn)小"，完全沒(méi)有實(shí)現其初衷。

    4.一些歷史問(wèn)題沒(méi)也沒(méi)有解決

    比如我們的醫法，真的有必要把醫生給患者看病，看成是潛在預謀犯罪，從開(kāi)始醫生就要為自己收集證據來(lái)免責么？有必要把主觀(guān)是看病救命的醫療差錯，定為中國最苛刻天價(jià)的制裁么？有必要把"患者不簽字，醫生就沒(méi)權利救命"列入法典么？這是鼓勵生命第一還是褻瀆生命？總之，這是在醫患關(guān)系惡化，**當時(shí)不想、或無(wú)力解決問(wèn)題時(shí)臨時(shí)堵漏，照抄消法臨時(shí)拼湊起來(lái)的垃圾法律，今天還有必要存在來(lái)限制治病救人么？

    由上不難看出，影響醫生參與醫改的積極性的因素是多方面的。醫改是一項復雜的系統工程，需要統籌兼顧，通盤(pán)考慮，不能"頭痛醫頭，腳痛醫腳"，否則就會(huì )顧此失彼，"按下葫蘆浮起瓢"。

    如何扭轉醫生不積極的局面？

    作為醫改實(shí)施的主力軍，醫生的熱情和積極參與對醫改的成功實(shí)施至關(guān)重要。而要激活醫生熱情和能量，需要社會(huì )各方面給予醫生群體應有的尊重和呵護。作為醫生期望得到的是尊嚴，而患者期望的是得到是良好的醫療服務(wù)，但如果醫生灰頭土臉、斯文掃地，患者的醫療服務(wù)又如何能切實(shí)得到保證？醫改牽涉方方面面的利益，但醫生和患者群體的利益調整應該是其中最核心、最應該得到明確的。

    1.建立體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的激勵機制。

    醫療是一個(gè)高風(fēng)險的行業(yè)，收入必須能夠體現醫療衛生工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫療衛生工作成為令人羨慕的職業(yè)。要加快推進(jìn)基層醫療衛生機構績(jì)效工資改革；對名醫等特殊人才給予特殊待遇；落實(shí)對從事傳染病等高風(fēng)險崗位人員的待遇。與此同時(shí)，**要完善基層醫療衛生機構和公立醫院的補償機制。如果讓醫務(wù)人員通過(guò)創(chuàng )收養活自己，只能把醫務(wù)人員推向人民群眾利益的對立面。

    完善績(jì)效考核機制，要靠多勞多得，靠?jì)?yōu)勞優(yōu)得。制定一個(gè)能夠有效考核醫療衛生人員績(jì)效的一個(gè)評價(jià)體系，還要制定若干個(gè)能落實(shí)到每一個(gè)醫療衛生人員日常工作中的指標，按照他的績(jì)效來(lái)確定他的收入，打破**，拉開(kāi)收入差距，以此鼓勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。此外，逐步轉向"以技養醫"，體現醫生的知識技能價(jià)值。

    2.改革人事管理制度，允許醫生"多點(diǎn)執業(yè)"鼓勵有資質(zhì)的人員開(kāi)辦診所或個(gè)體行醫。

    在此需要主要強調醫院的作用。由于醫院并不發(fā)自?xún)刃牡刂С直驹横t生多點(diǎn)執業(yè)，到本院注冊就把自己放在醫院的對立面了。因此醫師多點(diǎn)執業(yè)亟待政策配套，包括解決醫生第一執業(yè)點(diǎn)和第二職業(yè)點(diǎn)之間的利益分配和責任劃分，以及多點(diǎn)執業(yè)帶來(lái)的醫療責任風(fēng)險等諸多難題。

    3.讓醫生參與管理工作。

    鼓勵醫生參政議政，不僅能有效地解決醫院管理的問(wèn)題，而且更利于醫改更加的合理設計和成功實(shí)施。

    4、創(chuàng )造有利于執業(yè)發(fā)展的條件。

    要建立住院醫師規范化培訓制度，提供提高業(yè)務(wù)水平的機會(huì )，調動(dòng)醫務(wù)衛生工作者鉆研技術(shù)、增長(cháng)技能的積極性和主動(dòng)性，最大限度地釋放潛能，爭取事業(yè)更大的發(fā)展。

    5.營(yíng)造"尊醫重衛"的社會(huì )環(huán)境。

    無(wú)論是在抗擊非典，還是在汶川和玉樹(shù)的抗震救災中，廣大醫療衛生工作者都表現出了不計代價(jià)、不計報酬的強烈責任感，這支隊伍在關(guān)鍵時(shí)刻是可以依靠、可以信賴(lài)的。在日常工作中，他們中的大多數人也是愛(ài)崗敬業(yè)的。****和**總理多次強調，要在全社會(huì )營(yíng)造尊重醫學(xué)科學(xué)、尊重醫療衛生工作人員的社會(huì )氛圍，要求各級黨委和**關(guān)心和愛(ài)護廣大醫療衛生工作者，熱情幫助他們解決工作、學(xué)習、生活中的實(shí)際困難。**副總理在今年全國醫藥衛生系統表彰大會(huì )上指出，調動(dòng)醫藥衛生人員的積極性，必須創(chuàng )造"尊醫重衛"的社會(huì )環(huán)境，形成全社會(huì )關(guān)心衛生工作、支持衛生工作、參與衛生工作、開(kāi)創(chuàng )衛生工作新的局面。

    6.完善法律規范，維護醫生權益。

    細化和修訂《職業(yè)醫師法》，尤其應加強其中關(guān)于醫生維權部分的解釋?zhuān)ㄒ簧娜烁穸ㄎ弧⑸鐣?huì )定位和職業(yè)性質(zhì)。此外，要加強行業(yè)協(xié)會(huì )的建設。要從法律上賦予行業(yè)協(xié)會(huì )具體的權利、職責和義務(wù)，以行業(yè)協(xié)會(huì )的資料來(lái)規范醫生的職業(yè)行為。只有內行管內行，才能管理到位。

    不能獲得全國500萬(wàn)醫生配合和支持的醫療改革，難以成功！總之，醫改最終要由醫生來(lái)執行，醫生是撬動(dòng)醫改的"活"杠桿，只有讓中國醫生在醫療改革中受益，而不是一味犧牲、一味無(wú)償奉獻，中國的醫療改革才有成功獲得成功。