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    病例簡(jiǎn)介

    患者，男，19歲，戰士，于2011年5月1日下午站崗時(shí)突然出現左大腿中部隱痛，為牽拉樣疼痛，疼痛無(wú)放射，當時(shí)患者未予特殊處理，繼續站立，癥狀逐漸加重，逐漸影響患肢活動(dòng)。患者于次日來(lái)本院就診。追問(wèn)病史，此次發(fā)病前患者無(wú)外傷史，無(wú)劇烈活動(dòng)及高強度訓練，既往無(wú)類(lèi)似癥狀發(fā)作，其家族亦無(wú)出血性疾病史。查體：左大腿中段腫脹，觸之稍硬，大腿表面皮膚正常，無(wú)皮下淤斑、血管擴張等異常。左大腿中段前外側有壓痛，左膝無(wú)腫脹，主動(dòng)屈膝困難，被動(dòng)活動(dòng)范圍正常。測量雙下肢髕上10cm、15cm、20cm。大腿周徑分別為：左側46.2cm，49.5cm，51.7cm;右側44cm，47.5cm，50.4cm。入院后實(shí)驗室檢查凝血功能示正常（纖維蛋白原稀釋?zhuān)?.86;凝血酶原時(shí)間10.9s;國際標準化比值0.94;凝血酶原活動(dòng)度114;凝血酶時(shí)間16.6s;活化部分凝血活酶時(shí)間30.8s;纖維蛋白降解產(chǎn)物0.90μg/ml;D-D二聚體82ng/ml），于2011年5月4日查左下肢MRI示：左大腿外側肌肉彌漫性腫脹，呈短T1長(cháng)T2信號，其內見(jiàn)一欠規則稍長(cháng)T1,短T2信號，約61mm×22mm×15mm，邊界尚清楚。左股骨形態(tài)如常，骨質(zhì)信號均勻，考慮左側軟組織內異常信號為血腫可能。行增強及SWI序列掃描示左側大腿肌間異常信號在SWI序列呈明顯信號丟失，增強掃描未見(jiàn)明確異常強化，MRI診斷為左大腿肌間血腫（見(jiàn)圖1~4）。于2011年5月11日查左下肢彩超示：左大腿前側肌層內見(jiàn)一7.2cm×3.7cm×2.6cm低-無(wú)回聲區，邊界清，形態(tài)尚規則，彩色多普勒檢查其內未見(jiàn)明顯血流信號。于2011年5月17日復查B超提示：左大腿前側肌層內見(jiàn)一7.0cm×3.2cm×2.0cm不均質(zhì)低回聲區，邊界欠清，形態(tài)尚規則，內可見(jiàn)條狀高回聲。患者入院后2周余左側大腿腫脹情況未有明顯緩解，于2011年5月20日在硬膜外麻醉下行左側大腿包塊切開(kāi)探查術(shù)。手術(shù)采取左大腿中段前外側縱行切口，長(cháng)約2cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層，直達股骨，沿股骨向外側稍做分離，傷口內即溢出暗紅色陳舊性血凝塊，量約30ml。擠壓傷口周?chē)∪猓瑢埩粞龎K完全吸除趕緊，探查無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉切口，加壓包扎。術(shù)后患肢腫脹感即刻消失，恢復順利，未發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥，如期拆線(xiàn)出院。

    病例討論

    自發(fā)出血是一種非常少見(jiàn)的疾病，無(wú)明確外傷的自發(fā)出血更加罕見(jiàn)。Navaneethan等于2008年報道了1例58歲男性患者，因肝硬化致凝血功能異常，該患者凝血功能異常首先表現為大腿肌間血腫，很快進(jìn)展為骨筋膜室綜合征，隨后發(fā)生胸壁肌肉及腹膜后出血，很快因凝血機制異常而死亡。Salemis于2009年報道1例60歲女性，因雙側髖關(guān)節骨性關(guān)節炎服用雙氯芬酸致右側大腿自發(fā)出血。該患者發(fā)病前無(wú)創(chuàng )傷史，其家族亦無(wú)出血性疾病遺傳史。經(jīng)詳細檢查，該患者無(wú)凝血功能異常。Siani A等報道了5例股淺動(dòng)脈自發(fā)撕裂病例。指出：在無(wú)相關(guān)損傷或其他明顯原因時(shí)出現的大腿自發(fā)腫脹，應當懷疑有股淺動(dòng)脈自發(fā)出血，在年輕人中，手術(shù)是首選。對于年齡較大，體質(zhì)較差者，可行微創(chuàng )治療。Oguz Cebesoy等指出：對于伴隨或不伴隨外傷的急性肌間血腫，往往在發(fā)病后的數天內迅速增大，之后在2~3個(gè)月內逐漸吸收。但對于緩慢增大的血腫，常常會(huì )被懷疑為惡性腫瘤，對于這種情況，臨床上或影像學(xué)上很難鑒別。該作者報道了1例股骨外側血腫病例。他指出：對于那些表現為局部包塊緩慢增大的患者，除了考慮軟組織腫瘤外，也應想到血腫可能。臨床工作中，軟組織包塊是一類(lèi)很常見(jiàn)的疾病。對于一個(gè)局部軟組織包塊，需要鑒別的病因有很多，包括各種良惡性腫瘤、血腫、膿腫或增生的肌纖維組織等。軟組織血腫可發(fā)生在有出血傾向、接受抗凝治療、手術(shù)或創(chuàng )傷患者。但是很少自發(fā)發(fā)生。在絕大多數病例，這些血腫發(fā)展迅速，自行吸收。有時(shí)候，它們表現為慢性腫脹。更罕見(jiàn)的，腫脹會(huì )緩慢擴大，而被誤認為軟組織腫瘤，其診斷也會(huì )更復雜。這類(lèi)血腫的確切發(fā)病機制目前尚不知曉，有人認為是由于作用于皮膚的直接剪式應力所致，這樣會(huì )在皮下形成一個(gè)空腔，從而積存出血。另有人認為最初的創(chuàng )傷導致皮膚、皮下脂肪與深層組織分離，最終導致了由纖維組織包裹的血腫的形成，血腫的分解產(chǎn)物又會(huì )刺激囊壁上肉芽組織毛細血管的反復滲出及出血。盡管檢查包塊的方法有很多，包括無(wú)創(chuàng )的B超、CT、MRI，有創(chuàng )的局部注入造影劑，但是不論在臨床上還是在影像學(xué)上，鑒別血腫與快速發(fā)展的腫瘤有時(shí)也很困難。因為兩者都常常表現為一個(gè)無(wú)痛的，逐漸增大的包塊，許多種軟組織腫瘤也常常表現為出血及囊性變，確診仍需要病理學(xué)檢查。軟組織腫瘤更易發(fā)生在深層組織，更有侵襲性，同創(chuàng )傷沒(méi)有必然聯(lián)系，其癥狀的持續時(shí)間，損傷的程度對鑒別診斷有一定的指導意義。總之，對于那些沒(méi)有外傷病史卻逐漸腫脹的肢體，除了囊腫與腫瘤外，血腫也是一個(gè)應該考慮到的鑒別診斷。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）