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    股骨轉子間骨折多發(fā)于老年人，隨著(zhù)社會(huì )人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率在逐年增高[1]。據統計資料表明，患者的平均年齡為70歲[2]。股骨轉子部血運豐富，修復能力較強，對青少年患者治療相對容易，但對老年患者，由于傷前已存在各種基礎疾患，治療有一定風(fēng)險，保守治療極易發(fā)生髖內翻和肢體外旋、短縮畸形，同時(shí)帶來(lái)廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。長(cháng)期臥床容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關(guān)節攣縮、深靜脈血栓形成等全身并發(fā)癥，病死率較高，文獻報道病死率為4.2%～34.6%[3]。目前多主張手術(shù)治療，隨著(zhù)生物力學(xué)研究的不斷深入以及新材料的問(wèn)世和改進(jìn)，其治療方法也在不斷增加，以及手術(shù)治療病例數的增多，不同內固定治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)也在日趨顯現[4]。

    1 股骨轉子間骨折的生物力學(xué)

    研究轉子間是從髖關(guān)節囊外線(xiàn)到小轉子下方的區域，股骨轉子部在承接自股骨頭傳來(lái)的力和向股骨干轉移中受到壓力與張力，因應力與負重的需要，骨小梁亦按此排列，形成壓力與張力骨小梁。鞠楊等建立了一個(gè)針對高危女性人群股骨結構的三維有限元模型，分析了運動(dòng)荷載作用下此類(lèi)股骨的應力和應變分布以及股骨破壞的可能部位，結果表明股骨頸處的應力和應變最大，容易在股骨頸處以及大轉子與股骨干的連接部位附近發(fā)生破壞。通過(guò)生物力學(xué)研究，提示股骨近端骨折多見(jiàn)于股骨頸及轉子間。

    2 外固定支架治療股骨轉子間骨折

    外固定架治療是介于傳統保守治療與切開(kāi)手術(shù)內固定之間的半侵入穿針?lè )椒ǎ骖櫫藗鹘y非手術(shù)治療和切開(kāi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)。現在使用的外固定支架有單臂多功能外固定架和AO外固定架等多種類(lèi)型，王桂娥[5]指出外固定支架治療老年股骨轉子間骨折特別是高危患者，具有創(chuàng )傷小、手術(shù)安全、失血量少、術(shù)后康復快等優(yōu)點(diǎn)。其并發(fā)癥仍是：針道感染、松動(dòng)和髖內翻畸形。從生物力學(xué)講， 外固定架遠離骨干，承受的彎曲應力大，負重后或固定不穩定骨折時(shí)易發(fā)生內翻畸形，同時(shí)支撐架位于體外，釘道外露，可合并釘道感染及由此導致骨髓炎，并使患者翻身活動(dòng)受到一定限制，不利于護理，在康復期間外露的支架給患者造成嚴重的心理負擔。外固定針松動(dòng)、移位的主要原因包括骨質(zhì)疏松、針道感染、外固定針植入位置不佳、術(shù)后過(guò)早及過(guò)度負重等，出現骨折移位而導致髖內翻。

    3 斯氏針內固定多根

    斯氏針固定治療股骨轉子間骨折，具有創(chuàng )傷小，手術(shù)時(shí)間短，對骨折端血運干擾少，愈合影響小，費用低等優(yōu)點(diǎn)，適合用于老年人髖部骨折內固定治療的優(yōu)選方法。但當大轉子下方為游離骨片時(shí)，其抗內翻應力明顯降低，患者不能早期下床活動(dòng)，同時(shí)鋼針遠端游離，極易松動(dòng)移位，導致內固定失敗，且皮質(zhì)外過(guò)長(cháng)的釘尾局部刺激，引起疼痛，影響患者功能鍛煉，臥床時(shí)間延長(cháng)，使內固定的作用降低，活動(dòng)后有斷釘的可能，故此法不是該病良好的治療方法， 目前已很少應用于不穩定的股骨轉子間骨折。

    4 髓外釘-板固定系統

    髓外釘-板系統治療穩定型股骨轉子間骨折有較好的臨床療效，但是對于不穩定型股骨轉子間骨折，其固定的失效率可達4. 4%~13%[6]。

    4.1 Jewett釘、麥氏鵝頭釘（Metangin釘）

    此系統使用一枚粗螺釘將側鋼板與三翼釘固定為一體而起作用，這種釘板連接靈活，可以調整適合不同的頸干角，安裝此釘操作容易便于掌握，對穩定型骨折固定確切，但其側鋼板和三翼釘易發(fā)生彎曲、分離松動(dòng)、折斷等情況，同時(shí)釘尖穿出股骨頭進(jìn)入關(guān)節腔，導致髖臼軟骨面磨損，引起疼痛。而且該系統無(wú)加壓作用，抗彎程度及牢固性差，釘尾無(wú)鎖定機制，易松動(dòng)及脫離開(kāi)，王福權等報告在壓力120kg時(shí)，出現螺紋松動(dòng)現象。范衛民等報告此釘的抗彎強度只有50kg。患者不宜過(guò)早下床及負重，易產(chǎn)生髖內翻及釘尖穿出股骨頭的并發(fā)癥。

    4.2 動(dòng)力髖螺釘（DHS）

    動(dòng)力髖螺釘（DHS）是由股骨頭內的拉力螺釘和貼附于股骨干外側的鋼板組成，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效，能保持良好的股骨頸干角，結構牢固，抗彎能力強，被視為治療轉子間骨折的金標準。Palm等[7]應用DHS治療轉子間骨折發(fā)現，僅3%外側骨皮質(zhì)完整的患者術(shù)后出現髖內翻等需要翻修的并發(fā)癥，而高達22%外側壁骨折的患者需要翻修。這種動(dòng)力化的特性也存在著(zhù)潛在的問(wèn)題：一方面是股骨頸長(cháng)度變短，肢體短縮，外展肌力臂減少，這可能是部分患者留有殘疾的原因之一；另一方面是對于不穩定的粉碎性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側骨質(zhì)缺損，壓應力難以通過(guò)股骨距傳導，內置物應力增大，螺釘切割股骨頭，易發(fā)生鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等并發(fā)癥。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，骨折線(xiàn)位于DHS進(jìn)針處者也不適用。對于逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統是通過(guò)使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩定的，因此極易導致固定失敗。

    4.3 動(dòng)力髁螺釘（DCS）

    AO初始的設計是將DCS螺釘用于股骨遠端的髁間骨折，但近年來(lái)已擴大到股骨轉子周?chē)钦鄣膽茫珼CS類(lèi)似懸臂梁系統，負重時(shí)負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，適合股骨近端的解剖結構特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求。DCS入點(diǎn)高，因此可以在骨折近端增加數枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉能力，從而完成整體固定。對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，DCS螺釘具有很好的適應癥；DCS螺釘的深螺紋設計克服了骨質(zhì)對內固定物握持力的不足，其螺釘水平走向減小了螺釘對股骨頭頸骨質(zhì)的切割；相比DHS，DCS的力臂更長(cháng)，張力帶作用更強，軸向加壓作用則相對較弱，更適合青壯年股骨轉子間骨折患者。對于那些大粗隆周?chē)钦鄯鬯閲乐亍⒐钦劬€(xiàn)較高或垂直于股骨干的骨折，由于拉力螺釘不能起到堅強固定作用而使整個(gè)內固定系統穩定性欠缺，DCS并不是很好的選擇。

    4.4 經(jīng)皮微創(chuàng )加壓接骨板（PCCP）

    經(jīng)皮微創(chuàng )加壓接骨板板（PCCP）是一種新型的髓外內固定系統，由1塊接骨板板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成，由Gotfried所創(chuàng )。應用PCCP鋼板經(jīng)皮內固定手術(shù)治療股骨轉子間骨折，比照傳統的DHS、DCS具有手術(shù)創(chuàng )傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，減少術(shù)中X線(xiàn)片的曝光時(shí)間等特點(diǎn)，療效滿(mǎn)意，并發(fā)癥少[8]。

    4.5 解剖型鎖定加壓接骨板（LCP）

    近年來(lái)采用鎖定加壓接骨板（LCP）作為內固定材料，具有較強的抗股骨頸旋轉作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用，解決了解剖鋼板近端釘與板之間固定角度抗彎能力差的問(wèn)題。在切口長(cháng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均有顯著(zhù)優(yōu)勢。其優(yōu)點(diǎn)：（1）依照股骨轉子部的解剖形態(tài)制成，對股骨轉子外側骨塊包容較好，可以有效控制固定大轉子碎骨塊。（2）對于鎖定鋼板整體來(lái)說(shuō)，其穩定結構相當于內固定支架，顯著(zhù)增加了固定強度，采用此類(lèi)固定，即使沒(méi)有達到充分的解剖復位，利用鋼板仍然可以維持骨折端復位后的解剖位置。（3）為MIPO技術(shù)的運用提供了條件，明顯減少創(chuàng )傷，切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng )面引流少、局部組織及全身反應輕，有利于老年患者康復。（4）股骨近端鎖定鋼板和螺釘成一整體，鎖定螺釘均勻承擔所受應力，對骨的切割力小，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。（5）結合了鎖定和加壓兩個(gè)原則，其鋼板的橢圓形加壓孔可使用AO標準加壓螺釘，對于骨折部位可先行加壓。（6）鎖定加壓鋼板和螺釘的成角穩定機制不依賴(lài)接骨板和骨的摩擦力[9],接骨板和骨皮質(zhì)無(wú)需緊密接觸，降低了骨膜損傷，最大限度地減少對軟組織、對骨血運的影響，保證了骨折的順利愈合。

    5 髓內釘-棒固定系統

    相對而言，髓內釘棒固定系統具有中心性固定、力臂短、可閉合復位操作、組織損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)；另外，針對老年人體質(zhì)較差，合并內科疾病多，在手術(shù)內固定材料的選擇上更要求操作簡(jiǎn)單、創(chuàng )傷小、內固定確切有效等，尤其在治療股骨轉子間不穩定骨折時(shí)，髓內釘棒固定系統更占優(yōu)勢[10、11]。因此越來(lái)越多的醫師傾向于選擇髓內釘棒固定系統。

    5.1 Gamma釘

    Gamma釘是由滑動(dòng)髖螺釘結合髓內釘技術(shù)研制而成，屬于強硬的髓內釘。由于Gamma釘位于股骨干髓腔內，它較標準的滑動(dòng)加壓髖螺釘鋼板更靠近內側，因此患者體重的傳導比滑動(dòng)加壓髖螺釘更靠近股骨距，這就增強了置入物的力學(xué)強度。其優(yōu)點(diǎn)：閉式操作、創(chuàng )傷小、可早期下地活動(dòng)，對骨質(zhì)疏松和不穩定骨折有良好的固定作用，通過(guò)遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位。Lautenschlager等和Hardy DC等認為Gamma釘治療股骨粗隆間骨折優(yōu)于經(jīng)典髓外固定系統DHS。但是Gamma釘外翻角度過(guò)大，從而使髓內釘遠端外側有明顯應力集中，容易出現髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。其缺點(diǎn)是：釘尖部易形成應力集中，有導致應力骨折的危險，而且股骨頭頸內為單根拉力螺釘，抗旋轉作用不足，拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳造成髖內翻畸形。股骨干骨折是其中最嚴重的并發(fā)癥。Gamma釘增加股骨干骨折的風(fēng)險已經(jīng)成為一種早期概念，隨著(zhù)內固定物設計理念的改進(jìn)而得到了解決，并有相關(guān)報道利用加長(cháng)式Gamma釘來(lái)修復其應力導致的股骨干骨折。雖然改進(jìn)的Gamma釘已經(jīng)最大程度地減少了其并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于大轉子不完整及骨質(zhì)疏松的股骨轉子間骨折要慎用。

    5.2 PFN（proximal femoral nail）

    1996年，AO/ASIF針對Gamma釘的某些不足作出相應的改進(jìn)而推出了股骨近端髓內釘（PFN），它不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載，大大加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；遠端鎖釘與遠端釘尾距離較遠，可以分散應力使股骨干應力集中有效減小，降低股骨干骨折的發(fā)生率；還有對不穩定骨折能提供堅強固定等優(yōu)點(diǎn)。畢榮修等[12]報道PFN治療股骨粗隆間骨折，愈合率高，各種并發(fā)癥發(fā)生率低。雖然PFN改良了Gamma釘，并且取得了良好的臨床效果，但是Bhandari等[13]研究認為PFN采用2枚螺釘設計并沒(méi)有減少股骨頭頸估量的丟失，同時(shí)由于主防旋螺釘限制了拉力螺釘的滑動(dòng)，因此可能出現防旋螺釘的退出和切割。PFN釘尖切割退釘可能導致Z效應或退釘后的反Z效應，其發(fā)生率可達0.6% ~8%。

    5.3 PFNA及PFNAⅡ

    PFNA是在PFN基礎上改進(jìn)的新型內固定系統，該固定系統不僅繼承了原PFN的生物力學(xué)特點(diǎn)，而且PFNA螺旋刀片為螺旋十字設計，其具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代傳統2枚螺釘的固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉進(jìn)入骨質(zhì)，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑（4.5~9mm），確保最大限度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力， 具備成角穩定性，當刀片鎖定后，能有效防止股骨頸骨折塊的旋轉。PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現抗旋轉和穩定支撐。生物力學(xué)研究已經(jīng)證明，PFNA具有良好抗旋轉性能和抗內翻塌陷能力，在骨質(zhì)疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力PFNA的這些設計和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長(cháng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動(dòng)和負重。Strauss等在6具尸體上模擬股骨轉子間骨折的治療，一半采用滑動(dòng)髖部螺釘，一半采用鏍旋刀片，循環(huán)進(jìn)行垂直載荷，觀(guān)察測量股骨頭的移位和骨折塊張開(kāi)滑動(dòng)程度，實(shí)驗結果證明螺旋刀片的固定效果優(yōu)于滑動(dòng)髖螺釘。PFNA鏍旋刀片的優(yōu)越性還體現在治療骨質(zhì)疏松嚴重的股骨轉子間骨折，及DHS PFN等內固定失敗病例的返修[14]。雖然相比其他固定系統PFNA在治療股骨轉子間骨折上占優(yōu)勢，但是隨著(zhù)臨床的廣泛應用，仍出現了不同程度的螺釘松動(dòng)退釘、穿出股骨頭、斷釘以及再骨折等并發(fā)癥。其缺點(diǎn)是：（1）依靠3點(diǎn)固定原理，導致應力過(guò)于集中于鎖釘；（2）置入固定螺釘前鉆孔較大，骨質(zhì)破壞及丟失較多；（3）主釘遠端需打入鎖釘，增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中使用C臂X射線(xiàn)機的次數。Mereddy等[14]利用PFNA治療不穩定股骨轉子間骨折62例，股骨頭切出率為3. 6%。Pu等[15]利用PFNA治療不穩定股骨轉子間骨折87例， 11例出現釘尾近端錯配， 9例因為針尾太長(cháng)而至大腿疼痛。2009年6月，AO/ASIF根據亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)，設計出了亞洲型PFNA即PFNAⅡ，其優(yōu)勢：導針插入更為方便快捷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，減少了股骨近端劈裂的風(fēng)險，主釘遠端更易置入髓腔中，減少了術(shù)后大腿疼痛及骨干骨折的發(fā)生率，更適合國人使用。鑒于臨床應用時(shí)間短，仍需更多病例總結及隨訪(fǎng)。

    5.4 股骨近端可膨脹髓內釘（Fixion, PF）

    股骨近端可膨脹髓內釘是由以色列Disc-O-Tech公司設計并應用于臨床，臨床開(kāi)展時(shí)間不長(cháng)，由于無(wú)需鎖釘，手術(shù)操作相對簡(jiǎn)單，近來(lái)應用有增多的趨勢。可膨脹髓內釘以壓縮直徑的形式插入髓腔，依靠液壓膨脹形成沙漏樣現象，不論髓腔直徑存在多少個(gè)體差異，只要髓腔截面積小于髓內釘膨脹后的最大面積，髓內釘的徑向輻條與髓腔內壁都能緊密貼服，使應力均勻分布于整個(gè)骨干，不同于普通髓內釘依靠3點(diǎn)固定原理，避免了應力過(guò)度集中導致鎖定斷裂釘等并發(fā)癥，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了透視次數，髓內釘膨脹后完全與股骨髓腔接觸，受力面積大，避免了老年骨質(zhì)疏松患者螺釘松動(dòng)退出或股骨干骨折等并發(fā)癥。劉強等[16]與PFN比較， Fixion治療股骨轉子間骨折手術(shù)時(shí)間短、出血量少、手術(shù)創(chuàng )傷小，治療老年股骨轉子間骨折具有一定優(yōu)勢。Fixion也有其技術(shù)上的不足之處，由于髓內釘是通過(guò)注水加壓而膨脹的，壓力過(guò)大可導致骨皮質(zhì)劈裂。

    5.5 InterTan髓內釘

    InterTan髓內釘是新一代股骨近端髓內釘，呂剛等[17]根據內固定時(shí)間，Harris評分、骨折愈合情況認為新一代股骨近端髓內釘INTERTAN治療各類(lèi)型的股骨轉子間骨折取得良好臨床效果，骨愈合率高，并發(fā)癥少。Ruecker等[18]通過(guò)對100例轉子間骨折病例使用這種新設計順行髓內釘InterTan釘，并至少進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，其認為InterTan釘是一種可依賴(lài)的治療轉子間骨折的內植物。

    6 加長(cháng)柄人工關(guān)節置換

    近年來(lái)國內外有人主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩定性股骨轉子間骨折，該手術(shù)方法能使患者早期下地負重行走，縮短臥床時(shí)間，從而很好地恢復患肢的功能，改善患者的生活質(zhì)量，避免髖內翻畸形，內固定失敗以及因長(cháng)期臥床導致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生。但是人工髖關(guān)節置換術(shù)創(chuàng )傷大、費用高、風(fēng)險大、圍手術(shù)期出血多并且伴隨眾多的并發(fā)癥，如脫位、感染、假體座位骨折、人工假體松動(dòng)或需二次翻修手術(shù)等等，發(fā)生這些并發(fā)癥對于患者而言無(wú)疑是災難性的，有學(xué)者認為即使是嚴重粉碎的骨折，通過(guò)骨折愈合連接也為后期關(guān)節置換創(chuàng )造條件。因此應用人工假體治療股骨轉子間骨折應嚴格掌握適應癥：患者必須是70歲以上，患有骨質(zhì)疏松癥，不穩定、粉碎性的轉子間骨折，并宜選用帶有股骨距假體。股骨粗隆間骨折早期行人工假體置換術(shù)尚存爭議，術(shù)前需慎重考慮。雖然目前治療股骨轉子間骨折的手術(shù)方法較多，但卻沒(méi)有一種固定物能完全針對所有類(lèi)型的骨折。髓外釘-板固定系統和髓內釘-棒固定系統以及加長(cháng)柄人工關(guān)節置換術(shù)都有其適應癥，而對于粉碎的股骨轉子間骨折，固定器的選擇和手術(shù)操作技巧都應遵循十大原則[19]。髓內固定系統具有中心性固定、力臂短等生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)；尤其在治療老年不穩定股骨轉子間骨折時(shí)，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短更占優(yōu)勢。據Paul等的統計分析，術(shù)中出血量減少、術(shù)后血紅蛋白較高及輸血需求減少似乎是微創(chuàng )治療股骨轉子間骨折的主要優(yōu)點(diǎn)。而在術(shù)后功能恢復、并發(fā)癥和病死率等方面卻沒(méi)有顯著(zhù)性的差異。盡管如此，老年性股骨轉子間骨折的治療仍然應該圍繞著(zhù)微創(chuàng )這個(gè)理念去發(fā)展，目前的生物力學(xué)研究只是對骨骼進(jìn)行研究，沒(méi)有考慮骨骼肌及血管、神經(jīng)的問(wèn)題。現代生物力學(xué)具有精確客觀(guān)、靈敏有效、簡(jiǎn)單快速的優(yōu)點(diǎn)，隨著(zhù)人們對生物力學(xué)的不斷研究和認識， 計算機的引入，內固定物的革新，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展， 生物力學(xué)必將日益成為骨科臨床和科研的重要工具，并對骨折治療的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）