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    全科醫生經(jīng)常會(huì )遇到牙齦腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛、喉嚨疼痛或大便干燥等表現的患者，患者常表示自己“上火”了，要求開(kāi)取牛黃解毒片之類(lèi)清熱解毒類(lèi)中成藥。全科醫生面對這樣的情況時(shí)應如何解答？本文將介紹。

    一、牛黃的分類(lèi)及臨床應用

    天然牛黃為牛科動(dòng)物干燥的膽結石，分為膽黃和管黃2種，以膽黃質(zhì)量為佳。天然牛黃產(chǎn)量甚微，主要于宰殺牛時(shí)，若發(fā)現牛膽囊、膽管或肝管中有牛黃，即濾去膽汁，將其取出，除去外部薄膜，陰干研成極細粉末。

    人工牛黃是參照天然牛黃中所含膽紅素、膽酸及無(wú)機鹽等有效成分組合而成，但各化學(xué)成分含量與天然牛黃有較大差別，特別是評價(jià)牛黃品質(zhì)優(yōu)劣指標之一的膽紅素含量較低。人工牛黃功效主要是抗炎，而對中樞系統無(wú)作用，故只能部分替代天然牛黃，通常只作為抗炎藥使用，而不用于急、危、重癥的中成藥及復方制劑。

    中醫學(xué)認為牛黃具有化痰開(kāi)竅、涼肝熄風(fēng)、清熱解毒的功效。常用于治療熱病神昏、中風(fēng)痰迷、驚癇抽搐、咽喉腫痛及口舌生瘡等。現代藥理研究表明，其具有良好的抗驚厥、鎮靜、降壓、抗氧化、抗衰老、護肝、解熱及抗炎作用。臨床上許多常用中成藥均含有牛黃成分，如牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃清心丸、牛黃清胃丸、六神丸、西黃丸等。

    目前，以牛黃為主藥的中成藥產(chǎn)品眾多，臨床應用廣泛。如從安宮牛黃丸改制成的清開(kāi)靈注射液及醒腦靜注射液等，可作為臨床急救用藥。

    此外，牛黃具有良好的降壓作用，治療原發(fā)性高血壓病療效確切，故在中藥復方中被廣泛應用，如牛黃降壓片；牛黃在保護肝臟方面也有作用，如安宮牛黃丸可增加肝臟解毒功能，臨床用于治療肝昏迷。

    牛黃還有抗炎、解痙、鎮咳、祛痰功效，故可用于急性肺炎、支氣管炎及流行性感冒等伴有感染性發(fā)熱和局部炎性疾病的治療，如清開(kāi)靈口服液用于治療急性上呼吸道感染，牛黃蛇膽川貝液用于治療咳嗽痰多等。

    二、復方牛黃制劑可能導致不良反應

    近年來(lái)，復方牛黃制劑導致不良反應的現象屢有報道。臨床常見(jiàn)不良反應主要表現為過(guò)敏反應及中毒反應。

    過(guò)敏反應主要是過(guò)敏性藥疹、過(guò)敏性哮喘及過(guò)敏性休克，中毒反應則可表現為中樞神經(jīng)系統、消化系統、呼吸系統、血液系統和泌尿系統損害，其中以牛黃解毒片相關(guān)報道較多。

    此外，因復方牛黃制劑多藥性寒涼，對清熱祛火雖有幫助，但服用過(guò)量可能損傷脾胃。老年人及素體脾胃虛寒之人， 胃腸功能薄弱，任何細微的飲冷均可對脾胃功能造成極大傷害。若濫用，輕者可致疾病遷延難愈，重者甚至寒涼傷中敗胃，引發(fā)其他疾病。

    因牛黃類(lèi)藥品有效成分不同，中西藥配伍相互作用復雜，臨床報道復方牛黃制劑與部分西藥存在配伍禁忌。例如，牛黃類(lèi)制劑與強心苷類(lèi)藥物聯(lián)用可能導致心律失常和傳導阻滯；與中樞神經(jīng)抑制劑聯(lián)用可能引起呼吸困難、體位性低血壓、昏厥等；與硝酸鹽、硫酸鹽類(lèi)同服，可使雄黃所含硫化砷氧化，增加其毒性；與黃連素、四環(huán)素同服會(huì )減弱黃連素、四環(huán)素治療效果等。

    因此，臨床用藥應從物理、化學(xué)、藥理等方面綜合考慮，合理配伍，謹慎用藥，以保證用藥安全。

    三、牛黃解毒片（丸）不良反應表現及處理

    牛黃解毒片（丸）是最常見(jiàn)的牛黃制劑之一，本文著(zhù)重以此藥為例介紹牛黃制劑的常規用量、毒性、不良反應表現及過(guò)敏反應處理。

    1.用量：切記不隨意加量是防止出現不良反應的關(guān)鍵。牛黃解毒丸1丸/次，每天2~3次，成人每日最多服3丸；牛黃解毒片2~3片/次，每天2~3次，成人每日服用不超過(guò)6～9片。

    2.毒性：牛黃解毒片（丸）的配方中，除含毒性較低的牛黃、黃連等成分外，還有毒性較強的雄黃。雄黃的主要成分是硫化砷，其遇熱易分解氧化，變成劇毒的三氧化二砷（俗稱(chēng)“砒霜”），其毒害作用可影響神經(jīng)系統、消化系統和泌尿系統等。

    3.不良反應：過(guò)量使用或長(cháng)期使用牛黃解毒片（丸）可導致機體蓄積中毒，引起脊髓中樞和周?chē)窠?jīng)炎、胃腸炎及肝損害等，引發(fā)機體依賴(lài)性。此外，個(gè)體敏感性較強者，在使用牛黃解毒片（丸）的過(guò)程中還可能出現全身或皮膚的過(guò)敏反應（表）。

    4.過(guò)敏反應處理：過(guò)敏反應可發(fā)生在用藥后0.5~2小時(shí)內，也可在用藥后2~3天出現。

    因此，患者在使用過(guò)程中，須密切觀(guān)察，一旦出現皮疹、瘙癢、發(fā)熱，或有頭暈、惡心、胸悶、心悸、腹瀉或其他罕見(jiàn)的過(guò)敏表現時(shí)，應提高警惕，立即停止用藥，及時(shí)就診。

    四、注意事項

    鑒于復方牛黃制劑在使用中存在上述風(fēng)險，建議處方用藥須注意以下幾個(gè)方面。

    首先，使用牛黃類(lèi)制劑須在合理的中醫理論指導下，因人、因地、因病而異，選擇正確的辨證處方。孕婦禁用牛黃類(lèi)中成藥，脾虛便溏者慎用，年老、年幼或體弱者應減少劑量或減少服藥次數；過(guò)敏體質(zhì)及有牛黃制劑過(guò)敏史者，盡量避免使用。

    患者服藥過(guò)程中，須注意觀(guān)察有無(wú)不適癥狀，若出現皮疹、發(fā)熱，或有頭暈、惡心、胸悶、心慌以及其他不適，應及時(shí)到醫院就診。同時(shí)，應指導患者避免同時(shí)服用多種中藥制劑，避免與西藥的不合理聯(lián)用。此外，還須囑咐患者服用牛黃制劑不得過(guò)量或長(cháng)期服用。

    五、正確對待中醫火熱證

    中醫講“上火”，是指人體受到“火熱之邪”侵襲，全身或局部出現“熱證”表現。若患者出現頭昏目脹、鼻腔烘熱、流鼻血、咽喉干痛、口舌生瘡、牙齦腫痛等癥狀，都可被認為是“上火”。

    引發(fā)“上火”的原因很多，可由外因自然界風(fēng)、火、熱、燥等邪氣侵襲引起，或因七情所傷、飲食辛辣等導致“火從內生”。

    中醫認為，“上火”的致病機理主要與臟腑功能失調密切相關(guān)，所謂五臟六腑皆有“火”，且有虛、實(shí)火之別。

    “上火”宜采用清熱祛火法治療，但任何中成藥都應在中醫辨證論治理論的指導下應用。

    屬實(shí)火者可用牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃清火丸等，其適用于各臟腑實(shí)火癥。例如胃腸實(shí)熱者，可用牛黃清胃丸、牛黃解毒片；心火甚者，可選牛黃清心丸；肝膽有火者，可選用九味牛黃丸等；肺火盛者，可選用牛黃蛇膽川貝液等。對肺、腎陰虛所致虛火，當以滋陰降火為主，如知柏地黃丸、麥味地黃丸、口炎清顆粒等，均可酌情選用。