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    “10塊錢(qián)就看一個(gè)全國有名的專(zhuān)家了，何必找社區醫生呢？”上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院副院長(cháng)周禮明的無(wú)奈，其實(shí)也折射出全科醫生制度困局的一個(gè)側面。

    “到2020年，在我國初步建立起充滿(mǎn)生機和活力的全科醫生制度”，在這個(gè)大目標下，各地都在加緊推動(dòng)全科醫生制度，但對于目前困難重重的全科醫生制度建設來(lái)說(shuō)，不溫不火或者是更好的形容詞。

    這個(gè)困局，一個(gè)最明顯的表現就是：對醫生來(lái)講，去做全科醫生沒(méi)有吸引力；對病人來(lái)說(shuō)，去找全科醫生就診也缺乏吸引力。

    “守門(mén)人”無(wú)法承擔職責

    17日，“北京發(fā)布”微博稱(chēng)，今年年底“家庭醫生式服務(wù)”將全面進(jìn)北京社區，覆蓋100%的常住居民。

    2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》發(fā)布，按照要求，到2020年基本實(shí)現城鄉每萬(wàn)名居民有2~3名合格的全科醫生。

    也就是說(shuō)，我國屆時(shí)大概需要30萬(wàn)名全科醫生，而根據衛計委去年的數據，我國注冊的全科醫生僅7.8萬(wàn)人。不僅僅數量不足，具有醫學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過(guò)嚴格訓練的全科醫生更是少之又少。

    9月15日，在中歐國際工商學(xué)院主辦的首屆衛生政策上海圓桌會(huì )議上，上海市徐匯區長(cháng)橋社區衛生服務(wù)中心健康管理科主任孫艷俠說(shuō)，從自己臨床經(jīng)驗來(lái)看，確實(shí)大部分病人想首診在社區，但是家庭醫生包括社區全科醫生的能力還是受到一定程度的質(zhì)疑。“全科醫生業(yè)務(wù)能力亟待提高。”

    2011年，北京、上海分別在市內部分區域啟動(dòng)家庭醫生制度試點(diǎn)，并取得一定成效。2008年上海全市門(mén)急診均次費用為 117.88 元，開(kāi)展家庭醫生試點(diǎn)后，2011 年的數據為 107.38 元，下降了約10 元。

    但是，目前全科醫生的學(xué)歷教育、臨床經(jīng)驗，與三級醫院的醫生相比存在差距，這也導致醫療重心難以下移。

    從病人角度來(lái)講，除了對全科醫生能力的擔憂(yōu)以外，要實(shí)現社區與居民的穩定聯(lián)系，在上海有著(zhù)另外一個(gè)難度：2001年上海放開(kāi)了定點(diǎn)醫療，手持醫保卡的病人可以自由就診。再加上現有醫療行業(yè)的價(jià)格扭曲，這就是本文開(kāi)頭周禮明的感嘆。

    作為試點(diǎn)區域，上海市長(cháng)寧區的一個(gè)解決方案是，與民政部門(mén)認定的貧困保障對象簽約，首先將這些人群的首診定點(diǎn)在社區，并給予醫療費用減免，實(shí)施至今首診率為100%。而問(wèn)題在于，如何擴大到更廣泛的人群中。

    對病人來(lái)講，除了方便之外，首診在社區的另一個(gè)很重要的吸引力，必須是能夠實(shí)現轉診。但三級醫院人滿(mǎn)為患，從服務(wù)能力和利益機制方面都缺少動(dòng)力參與轉診。孫艷俠就說(shuō)，轉診現在確實(shí)無(wú)法做，也沒(méi)辦法在簽約的時(shí)候給居民以承諾，“是否考慮二三級醫院固定給一個(gè)社區留一兩個(gè)、兩三個(gè)床位的指標，讓家庭醫生可為病人向大醫院轉診，這樣才能抓住病人。”

    為居民提供所需的基本醫療服務(wù)以及預防保健服務(wù)，提供首診及有效率的轉診，將大多數居民的健康問(wèn)題解決在社區，同時(shí)有效控制醫療費用，這是家庭醫生最重要的“守門(mén)人”作用。

    但目前，無(wú)法實(shí)現首診，沒(méi)有順暢的各級醫療機構轉診通道，沒(méi)有衛生巾費按人頭預付，家庭醫生這個(gè)“守門(mén)人”，還無(wú)法承擔起自己的職責。

    讓全科醫生成為醫生

    而這一切問(wèn)題的背后，還在于社區醫院醫生收入不高、地位不高、職業(yè)發(fā)展空間不大。

    上海市黃浦區衛生局局長(cháng)趙丹丹稱(chēng)，尤其在生活成本比較高的地區，醫學(xué)院的學(xué)生并不愿意做全科醫生。在一次招聘中，趙丹丹就發(fā)現，“外地醫生沒(méi)有一個(gè)愿意到我們這里工作的，因為房?jì)r(jià)太貴、生活成本太高。”

    中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南比較了一些國家全科醫生、專(zhuān)科醫生的收入發(fā)現，全科醫生收入基本上是社會(huì )平均工資的3倍，而專(zhuān)科醫生收入基本上是社會(huì )平均工資的4倍。“全科醫生要更強的激勵機制。”

    趙丹丹說(shuō)，目前全科醫生具體的責權并不清晰，很多工作落到全科醫生身上，但支付的費用是一定的。全科醫生的職責范疇、培養模式等，依然存在爭論。

    蔡江南更進(jìn)一步分析說(shuō)，目前五大基本權利的缺乏，使其缺乏一個(gè)醫生的價(jià)值。全科醫生最大的權威就在于首診，但定點(diǎn)就醫放開(kāi)，使首診難以實(shí)現；醫生應該有處方權，基層全科醫生被基本藥品制度套牢，只能開(kāi)幾百種藥；醫生應該有檢查權，基層醫院缺乏較好檢查設備；醫生也缺乏治療權，全科醫生承擔了很多公共衛生工作，臨床職能難以發(fā)揮；全科醫生缺乏發(fā)展權，缺乏科研、進(jìn)修提高職稱(chēng)的機會(huì )。

    “解決問(wèn)題的根本對策，首先要使得全科醫生成為一個(gè)真正意義上的醫生。”蔡江南說(shuō)，全科醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，需要有職業(yè)發(fā)展的機會(huì )，全科醫生需要合理的收入補償機制。

    復旦大學(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余目前正在參與上海市長(cháng)寧區家庭醫生制度的研究推進(jìn)，他說(shuō)，目前長(cháng)寧正在考慮把家庭醫生所服務(wù)社區的醫保費用節省的部分拿出一些來(lái)補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生有動(dòng)力到社區來(lái)工作。