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    妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前無(wú)糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病或糖耐量異常。由于種族差別、確診方法及診斷標準不同，其發(fā)病率為1%～14%。盡管妊娠期糖尿病（GDM）病人分娩后血糖可恢復正常，但根據長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，妊娠期糖尿病（GDM）病人將會(huì )成為2型糖尿病的高危人群，孕期血糖未控制的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥較多，出現自然流產(chǎn)、巨大胎兒、妊娠期高血壓、感染、羊水過(guò)多、酮癥酸中毒、早產(chǎn)的機會(huì )明顯增多。同時(shí)，妊娠期糖尿病（GDM）使子宮內代謝環(huán)境改變而對胎兒產(chǎn)生危害，使圍生兒的發(fā)病率和死亡率明顯高于正常人群組，并影響新生兒期、兒童期的智力發(fā)育甚至造成青春期肥胖。因此，對妊娠期糖尿病（GDM）進(jìn)行早期、綜合、系統地治療，適時(shí)終止妊娠，對降低母嬰身心危害有重要意義。現對妊娠期糖尿病（GDM）的治療進(jìn)展綜述如下。

    1.健康教育

    健康教育指借助科學(xué)的理論和方法，通過(guò)有組織、有計劃、有系統的教育活動(dòng)，幫助人們了解自己的健康狀況，認識危害健康的因素，促使人們自覺(jué)地選擇有益于健康的行為和生活方式，從而減輕或消除影響健康的危險因素。EVANS等認為，對妊娠期糖尿病（GDM）病人開(kāi)展健康教育是治療妊娠期糖尿病（GDM）的重要環(huán)節，包括飲食、鍛煉、血糖自我監測以及胰島素自我治療等，并指出對妊娠期糖尿病（GDM）病人提供成功的健康教育服務(wù)具有廣闊的市場(chǎng)，能產(chǎn)生明顯的效益。李正敏等研究證實(shí)，健康教育具有積極作用，可提高孕婦對疾病的認識程度，明顯改善妊娠結局，血糖控制較前明顯改變，尤其是晚餐后血糖。廖新彬等調查認為，健康教育可明顯提高妊娠期糖尿病（GDM）病人相關(guān)健康知識及保健能力，病人自覺(jué)調整孕期生活習慣，采取積極措施控制血糖，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查及血糖檢測，主動(dòng)配合醫生的治療。

    2.飲食治療

    75%～80%的妊娠期糖尿病（GDM）病人以飲食治療為主，飲食治療是妊娠期糖尿病（GDM）最主要和最有效的治療方法，不僅有利于控制孕婦的體質(zhì)量，改善高血糖狀態(tài)，且能提高靶組織對胰島素的敏感性，增強其與胰島素的結合力。孕期控制過(guò)剩熱量的攝入對妊娠期糖尿病（GDM）病人及其胎兒有較好的預后。理想的飲食應該是既能提供維持妊娠的熱量和營(yíng)養，不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，保持正常的體質(zhì)量增加，不至于影響胎兒發(fā)育，又能?chē)栏裣拗铺妓衔锖坎恢乱鸩秃蟾哐恰Ｄ壳懊绹悄虿f(xié)會(huì )（ADA）推薦使用根據孕婦身高和體質(zhì)量制定的個(gè)性化營(yíng)養治療，飲食應定量、定時(shí)，以達到正常血糖水平而孕婦又無(wú)饑餓感為最佳。

    2.1 少量多餐，攝入熱量適宜，保持最佳的體質(zhì)量增長(cháng)速度

    多數人提倡妊娠期糖尿病（GDM）病人少量多餐，早餐量不宜過(guò)多，應占全天總熱量的10%。血脂高或肥胖者應減少脂肪的攝入。孕中期及孕晚期孕婦體質(zhì)量每周以增長(cháng)350～400g為宜，整個(gè)孕期體質(zhì)量增加以8.0～12.5kg為宜。孕期體質(zhì)量增長(cháng)過(guò)快（每周≥500g），一方面加重胰島素抵抗，另一方面由于長(cháng)期進(jìn)食過(guò)多而刺激胰島素分泌更多的胰島素，使得β細胞功能進(jìn)行性下降，最后不能分泌足夠的胰島素，使血糖不能維持在正常范圍，從而發(fā)生不同程度的糖代謝異常。

    2.2 補充微量元素及維生素

    飲食中要提供充足的微量元素如鎂、鋅、鉻等，這些微量元素在胰島素的生物合成、體內能量代謝及改善糖耐量等方面起著(zhù)重要作用。妊娠婦女尤其是妊娠期糖尿病（GDM）病人還應補充硒元素和維生素B12。

    2.3 調整膳食結構

    ADA建議妊娠期糖尿病（GDM）病人飲食中脂肪熱量減至總熱量的30%，碳水化合物熱量限制在35%～40%，注意多攝入富含纖維素和維生素的食物，提高膳食可溶性纖維含量，減少單糖及食鹽攝入。改善飲食結構，增加不飽和脂肪酸的攝入，可以提高機體對糖的耐受量，預防妊娠期糖尿病（GDM）病人產(chǎn)后2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。妊娠期糖尿病（GDM）病人忌吃辛辣生冷等刺激性食物，多吃苦瓜、柚子肉，因為苦瓜中存在植物胰島素，而柚子肉提取物是活性多糖，有類(lèi)似胰島素的生理活性。

    3.運動(dòng)治療

    妊娠期糖尿病（GDM）的運動(dòng)治療已得到了廣泛的關(guān)注和認可。其治療妊娠期糖尿病（GDM）的機制在于：促進(jìn)葡萄糖的利用，降低血糖，提高機體對胰島素的敏感性及反應性，改善胰島素抵抗狀態(tài)，減輕或控制體質(zhì)量。適用于飲食治療血糖控制不滿(mǎn)意，且無(wú)心血管疾病、無(wú)先兆流產(chǎn)、無(wú)早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象，體溫及心律均在正常范圍的孕婦。運動(dòng)治療應在醫生指導下進(jìn)行，以安全有效為前提，運動(dòng)的方式、強度及時(shí)間因人而異。

    3.1 運動(dòng)方式

    JOVANOVIC?PETERSON等研究表明，最安全的運動(dòng)方式應該是不引起胎兒痛苦或子宮收縮的方式，妊娠期糖尿病（GDM）病人采用的5種不同運動(dòng)方式（功率自行車(chē)、跑臺、劃船器、躺臥著(zhù)的功率自行車(chē)、上肢功率計）中，上肢功率計是最安全、最有效、最易被接受的運動(dòng)方式，可以為妊娠期糖尿病（GDM）病人提供一個(gè)有效的治療方法甚至取代某些病人的胰島素治療。屠霞芬等的上肢運動(dòng)方法是讓孕婦坐在椅子上，手持適重啞鈴或飲料瓶?jì)妊b適重水或沙，交替上舉，左右各舉10次，然后雙手同時(shí)上舉10次，如此重復漸增至20min，1周3次，總有效率達80%。這與JOVANOVIC?PETERSON等的家庭運動(dòng)方案類(lèi)同。其他舒緩、有節奏的運動(dòng)方式只要安全、有效都可以推廣，如散步、太極拳等。

    3.2 運動(dòng)強度及時(shí)間

    妊娠期糖尿病（GDM）病人不宜劇烈運動(dòng)，運動(dòng)量不宜過(guò)大，運動(dòng)心律一般控制在120min-1以?xún)取＿\動(dòng)強度的計算可概括為兩種方法，即最大耗氧量減半法和靶心律法。靶心律=（220-年齡）×70%。

    BUNG等主張開(kāi)始參加運動(dòng)的時(shí)間為孕期27.86～32.86周，不得超過(guò)33周。一般于餐后運動(dòng)，運動(dòng)持續時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)或過(guò)短。采用躺臥著(zhù)的功率自行車(chē)方式運動(dòng)，每次運動(dòng)時(shí)間為45min，分3個(gè)15min進(jìn)行，期間休息5min（做胎心監護），每周3次。采用上肢功率計的運動(dòng)方式每次運動(dòng)時(shí)間為20min，并同時(shí)監護運動(dòng)中的胎心、孕婦心律和子宮活動(dòng)情況，每周3次。

    4.藥物治療

    當妊娠期糖尿病（GDM）病人的空腹血糖>5.8mmol/L，或經(jīng)飲食治療餐后1h血糖>7.8mmol/L，餐后2h血糖>6.7mmol/L，及持續出現尿酮或聯(lián)合運動(dòng)療法不能控制時(shí)需加用藥物控制血糖。

    4.1 胰島素治療

    補充外源性胰島素是藥物控制妊娠期糖尿病（GDM）糖代謝紊亂的最佳選擇。胰島素可使血糖水平得到很好控制，并能顯著(zhù)降低巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。胰島素用量應個(gè)體化，常用的胰島素為人工合成的人胰島素，孕期應用不易產(chǎn)生抗體，對胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，超短效的胰島素類(lèi)似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上調胰島素受體敏感性的特點(diǎn)，可能成為治療妊娠期糖尿病（GDM）的一種新手段。長(cháng)效胰島素和超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物一般不主張使用。

    正常體型者胰島素用量為妊娠早期0.3～0.5U/（kg.d），妊娠中晚期0.5～0.7U/（kg.d）。大多數妊娠期糖尿病（GDM）病人所需胰島素的劑量≥0.6U/（kg.d），一般按0.4U/（kg.d）作為起始用量，早上2/3，晚上1/3，預混胰島素可采用諾和靈-30R、諾和銳-30R、諾和靈-50R。如果妊娠期糖尿病（GDM）病人多次皮下注射胰島素仍持續高血糖且波動(dòng)較大，建議使用胰島素泵治療，它安全有效且方便妊娠期糖尿病（GDM）病人不規律進(jìn)餐的需要。應用胰島素泵時(shí)胰島素的總量是原注射劑量的75%～80%，其中50%為基礎量，50%為追加量。胰島素的劑量要隨孕婦體質(zhì)量、孕期的增加和胎兒的成長(cháng)而調整，妊娠的最后4周因胎兒生長(cháng)快速，其從母體攝取更多的葡萄糖，孕婦的胰島素需要量開(kāi)始減少，要及時(shí)減少基礎量和追加量，特別是過(guò)夜的基礎量。

    4.2 不推薦口服降糖藥治療

    因不能確定未經(jīng)治療的孕婦高血糖所帶來(lái)的胎兒畸形或巨大兒的風(fēng)險是否大于口服降糖藥所致胎兒畸形的風(fēng)險，妊娠期一般不推薦使用口服降糖藥和胰島素類(lèi)似物（增敏劑）。雖有研究發(fā)現磺脲類(lèi)降糖藥——優(yōu)降糖的胎盤(pán)通透性低，開(kāi)始將該藥用于妊娠期糖尿病（GDM）病人的治療中，然而多數學(xué)者認為口服降糖藥的致畸機制和潛在危害不清楚，優(yōu)降糖廣泛用于治療妊娠期糖尿病（GDM）的有效性和安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、二三代磺脲類(lèi)及非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑等都缺乏無(wú)致畸作用的循證醫學(xué)證據。

    4.3 開(kāi)拓中藥治療

    胰島素抵抗是妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)病的重要原因，增加胰島素敏感性是治療的有效方法之一。中藥治療胰島素抵抗和增加胰島素敏感性作用已被實(shí)驗研究證實(shí)，如大黃、知母的水提取液、黃連素、中藥復方加味桃仁承氣湯、金芪降糖片等均有改善胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素敏感性，降低血糖的作用，為中藥治療妊娠期糖尿病（GDM）提供了可能。

    5.心理治療

    有研究顯示，妊娠期糖尿病（GDM）病人的焦慮及抑郁癥狀發(fā)生率高達25.6%，尤其焦慮癥和焦慮水平均顯著(zhù)高于正常孕婦。焦慮會(huì )使妊娠期糖尿病（GDM）病人自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，產(chǎn)生使血糖升高的激素，加重焦慮抑郁情緒，使血糖升高，影響胎兒的生長(cháng)發(fā)育。孕婦還易情緒緊張，致血糖水平波動(dòng)大增加控制血糖的難度。馬金秀等[23]對58例胰島素治療的妊娠期糖尿病（GDM）病人行心理干預，使胰島素治療的依從性升高2.33倍。心理調節有助于改善孕婦情緒，使其積極配合飲食控制及其他治療，有利于血糖的調節，從而達到減少臨床用藥的目的。但目前心理治療的作用尚需大量的臨床研究證實(shí)。

    6.基因治療

    妊娠期糖尿病（GDM）病人存在人類(lèi)白細胞抗原（HLA）等位基因的異常表達，這可能是導致妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)生的重要因素。妊娠期糖尿病（GDM）的HLA易感基因確定有助于妊娠期糖尿病（GDM）的保護性或治療性疫苗的研制。NEWELL闡述了基因治療妊娠期糖尿病（GDM）的廣闊前景：①預測妊娠期糖尿病（GDM）患病和并發(fā)癥發(fā)生的危險；②識別和干預妊娠期糖尿病（GDM）基因而阻止或延緩妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)生發(fā)展；③早期發(fā)現妊娠期糖尿病（GDM），早期干預而阻止近期并發(fā)癥的發(fā)生；④個(gè)體化治療妊娠期糖尿病（GDM）病人改善妊娠結局。

    7.自我血糖監測

    自我血糖監測是妊娠期糖尿病（GDM）病人有效控制血糖并防止低血糖發(fā)生的重要治療手段。胰島素治療期間應以毛細血管法監測血糖變化，可采用五點(diǎn)法監測，即三餐前0.5h和早餐后2h及睡前各測1次。較理想的血糖控制水平為空腹血糖3.3～5.8mmol/L，餐后1h血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2h血糖4.4～6.7mmol/L。

    8.產(chǎn)科處理及產(chǎn)后追蹤

    孕38周左右的妊娠期糖尿病（GDM）病人如血糖水平控制不好，出現產(chǎn)科巨大兒或妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，應隨時(shí)終止妊娠。因此，產(chǎn)科應加強孕婦體質(zhì)量增長(cháng)、胎盤(pán)功能、胎兒生長(cháng)、胎動(dòng)及胎兒成熟度的監測。孕后期體質(zhì)量以每周增加0.3～0.5kg為宜，宮高增長(cháng)和B超所測胎兒雙頂徑增長(cháng)范圍，以第50th%為宜[25]。胎動(dòng)計數是孕婦對胎兒宮內安危情況進(jìn)行自我監測的重要手段，計數方法為每天早、中、晚各數胎動(dòng)1h，3次計數之和乘以4為12h胎動(dòng)數，全天胎動(dòng)數不應<30次，并與前1天胎動(dòng)數對比，若胎動(dòng)計數下降1/3提示胎兒宮內低氧，在給氧同時(shí)，做好胎心監護，密切監測血糖、酮體和B超。

    妊娠期糖尿病（GDM）不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。若孕婦血糖控制滿(mǎn)意，胎兒大小適中，無(wú)其他并發(fā)癥，可待其陰道分娩；若胎兒過(guò)大，為避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，應適當放寬剖宮產(chǎn)的指征。無(wú)論是剖宮產(chǎn)或陰道分娩，分娩時(shí)或手術(shù)時(shí)均應嚴密監測血糖。產(chǎn)后6周，多數妊娠期糖尿病（GDM）病人血糖可恢復正常，不需要再用胰島素，但有60%～70%的妊娠期糖尿病（GDM）病人于產(chǎn)后或產(chǎn)后數年（大多為5年）后會(huì )發(fā)生2型糖尿病，因此產(chǎn)后隨訪(fǎng)很有必要。需在產(chǎn)后6～8周再次復查75g葡萄糖耐量試驗，如正常，則應每1～3年復查1次。

    綜上所述，應重視妊娠期糖尿病（GDM）的治療，加強對妊娠期糖尿病（GDM）病人的血糖監測和控制，采取多種治療方法，盡可能使其血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少?lài)诓l(fā)癥的發(fā)生。