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    導語(yǔ)：目前在主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）的導管治療或外科治療的選擇方面，應當如何把握指征？采取何種措施應對TAVR帶來(lái)的腦卒中并發(fā)癥？葛均波教授將為我們一一解答。

葛均波教授

    我們知道主動(dòng)脈的鈣化性狹窄主要是由于主動(dòng)脈瓣的退行性變引起的，這些病人一般都存在著(zhù)高齡、多器官疾病、腎功能的情況和肺功能的受損。在這種情況下，在過(guò)去，三分之一到二分之一的病人是不能夠進(jìn)行外科手術(shù)治療的，因為并發(fā)癥太多，以前使用保守治療，但保守治療預后比較差，一旦病人出現心絞痛，病人的平均壽命一般是5年，出現心衰，病人壽命一般是3年，如果出現暈厥，壽命是2年多，所以預后非常差。這就迫使臨床醫生想一個(gè)好策略來(lái)治療這樣的病人。2002年法國醫生Alain Cribier就用馬的心包做了一個(gè)瓣膜（用導管）給病人植進(jìn)去。

    關(guān)于適應癥的選擇我是這樣的看的。首先，內科換瓣臨床經(jīng)驗和證據還需要長(cháng)期的積累，目前外科治療是大家比較接受的方法，如果外科能手術(shù)的話(huà)，現在的適應癥還是外科去換瓣，對于高齡患者，外科不能手術(shù)治療，內科就比較好一些。但是，如果對于一些高齡患者內科和外科都可以治療的話(huà)，我們要根據PARTER研究可以看到，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換組的效果并不比外科開(kāi)胸換瓣組的治療效果要差。

    腦卒中一直是困繞經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換的一個(gè)問(wèn)題，我們知道，主動(dòng)脈瓣退行性變會(huì )發(fā)生鈣化，鈣化后要把瓣膜植入進(jìn)去，就需要用球囊擴張開(kāi)，才能植入新的瓣膜，但是外科是開(kāi)胸以后，把瓣膜剪下來(lái)，然后植入一個(gè)新的。外科也發(fā)現這個(gè)問(wèn)題，即在把瓣膜剪下來(lái)的過(guò)程中，會(huì )有很多鈣化的碎片掉下來(lái)，那時(shí)是體外循環(huán)，這些掉下的斑塊、碎裂的組織可以清洗出來(lái)。但是經(jīng)皮瓣膜置換時(shí)，用球囊擴張，掉下來(lái)的碎屑可以到處走，脫落下到頭顱，會(huì )造成腦血管栓塞，這個(gè)問(wèn)題目前一直是困繞經(jīng)皮瓣膜置換的一個(gè)很重要的問(wèn)題。因為有3%或更多的人會(huì )發(fā)生腦卒中，這種腦卒中不是血栓引起的，溶栓是無(wú)效的。現在的對策是不要讓掉下的碎屑向頭顱方向走，于是設計了一個(gè)像傘一樣的東西，保護傘，脫落下來(lái)的東西就會(huì )被網(wǎng)住，然后拿出來(lái)。即使這樣，其可行性和科研性的，器械還不是非常順手，所以目前這個(gè)問(wèn)題確實(shí)是困繞我們的一個(gè)問(wèn)題，發(fā)生率是3%-5%。

    現在學(xué)科發(fā)展越來(lái)越細，內科向外科方向發(fā)展，外科往微創(chuàng )方向發(fā)展，在這種情況下，我們希望建立一個(gè)“Heart team”就是“心臟團隊”。因為經(jīng)皮瓣膜較置換牽涉到影像學(xué)、麻醉，牽涉到外科，還有內科，在這種情況下，應該建立一個(gè)心臟團隊，不管是內科還是外科，都以病人為中心。大家溝通協(xié)作，為了病人創(chuàng )傷小，恢復快，費用少。