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    發(fā)表在《加拿大心臟病學(xué)雜志》上的2012 CCS房顫指南部分更新：中風(fēng)預防和心律控制的建議 ，是繼加拿大2010年發(fā)布房顫指南后的最新版本。新指南的主要作者Allan Skanes博士（西安大略大學(xué)）指出，指南委員會(huì )認為更新很有必要的，新指南指南，反映了過(guò)去一年一些新的重大發(fā)現，包括新的口服抗凝血劑利伐沙班和阿哌沙班新的臨床研究，決奈達隆PALLAS研究。

    支持使用新藥物

    值得注意的是，新的指南支持使用新型口服抗凝藥物，認為這些藥物對大多數患者而言“優(yōu)于”華法林。Skanes指出，這可能比其他國家的指南更進(jìn)了一步，其他國家的指南只是簡(jiǎn)單地說(shuō)新藥物可以替代華法林。

    新指南指出：有口服抗凝血劑治療指征時(shí)，大多數患者應該優(yōu)先使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大衛計委批準），次選華法林（有條件的推薦、高質(zhì)量證據）。

    Skanes評論道：2010年指南給出了達比加群軟推薦，此次擴大到了利伐沙班和阿哌沙班。“即使阿哌沙班此適應癥尚未在加拿大獲批，Skanes說(shuō)指南委員會(huì )考慮到它很快就會(huì )被批準，為了避免對指南作進(jìn)一步更新所以作出了推薦。

    該指南推動(dòng)了新藥物的應用，這是因為其中兩個(gè)藥物已經(jīng)被證明在降低卒中方面優(yōu)于華法林，這些藥物均降低顱內出血，而這是華法林最嚴重的問(wèn)題。

    但對于華法林治療情況良好的患者，新指南推薦新藥物的熱情不高。新指南指出，對于服用華法林INR保持穩定且沒(méi)有出血并發(fā)癥的患者，新口服抗凝藥的優(yōu)勢顯著(zhù)減少。

    老年人和腎功能不全患者的注意事項

    指南還建議老年人應減少劑量，在75歲以上患者，當然80歲以上患者更是如此，使用新型口服抗凝血劑，特別是達比加群，應考慮降低劑量。

    Skanes指出，他們已竭盡所能強調如何減少劑量，是基于實(shí)際的建議，而非推薦，因為數據尚不足以進(jìn)行全面推薦。

    同樣，對于腎功能下降的患者，指南建議，輕度至中度腎功能不全——腎小球濾過(guò)率（GFR）30至50 mL/min，可以使用正常劑量的新型口服抗凝血劑治療，但需要更頻繁地監測腎功能，如果出現一過(guò)性的GFR降低可能需要減少劑量。在老年人（年齡75歲以上）尤其如此，因為隨著(zhù)年齡增長(cháng)出血風(fēng)險增加。

    對于腎功能不全更嚴重的患者（腎小球濾過(guò)率15-30 mL/min），指南建議優(yōu)先選擇華法林。關(guān)于這一群體，Skanes說(shuō)：“新藥物應用于這一人群的數據非常少，所以我們寧愿醫生繼續使用他們比較熟悉的華法林。”

    對于GFR <15需接受透析的患者，指南不建議常規使用任何抗血栓治療。

    ACS患者可堅持使用華法林

    對于A(yíng)CS患者使用新型抗凝藥物沒(méi)有做出堅定的推薦。Skanes指出，ACS患者已經(jīng)使用雙重抗血小板治療，再使用任何抗凝藥都是非常具有挑戰性的。許多醫生最初使用三聯(lián)療法，然后停用阿司匹林，但我們在這方面的數據很少。我們甚至不知道在這種情況下如何使用華法林，更別說(shuō)新型抗凝藥物。

    他指出，雖然有一些利伐沙班用于A(yíng)CS患者（ATLAS）的新數據，現在尚未被納入到指南。他補充說(shuō)，如果醫生習慣于這些患者使用華法林，那么現階段他們應該繼續使用華法林。

    一些CHA2DS2 -VASC因素可預測風(fēng)險

    更新指南的另一部分涉及到對需要接受抗凝治療患者的卒中風(fēng)險預測。

    Skanes解釋說(shuō)，上一版加拿大指南采用CHADS2評分進(jìn)行風(fēng)險預測，而最新的歐洲指南已經(jīng)推薦使用較新的CHA2DS2-VASC評分。
 

    CHA2DS2-VASC評分
 

    Skanes指出，新指南沒(méi)有完全采納CHA2DS2 -VASC評分，但已納入一些因素。年齡增加是一個(gè)危險因素，而對女性作為危險因素的認可不是那么強烈。對于高度或中度風(fēng)險（CHADS2評分> 1）的所有患者推薦口服抗凝，但指南對低風(fēng)險患者（CHADS2風(fēng)險評分為0）做了一些改變。指南建議，低風(fēng)險類(lèi)別中風(fēng)險最高者（年齡大于65歲或女性血管疾病患者）應口服抗凝；女性患者或血管疾病應接受阿司匹林；沒(méi)有任何這些風(fēng)險因素的不需要任何抗栓治療。

    PALLAS關(guān)于決奈達隆新建議

    新指南的最后一大亮點(diǎn)是對決奈達隆的新建議。對永久性房顫、僅為了控制心律或既往有CHF或左室射血分數低于40％的AF患者，不建議使用決奈達隆。指南還建議聯(lián)用決奈達隆和地高辛時(shí)需慎重。

    Skanes指出，導致PALLAS研究中不良事件的原因還不太清楚，目前被歸咎于PALLAS和ATHENA（結果較好）研究人群的差異。