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馬志堅是山西省一位民間中醫，從醫近二十載，一直從事治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等疑難病癥。他在辨證運用經(jīng)方的基礎上，結合現代中藥藥理學(xué)、免疫學(xué)相關(guān)知識，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的治療用藥方面獨樹(shù)一幟。筆者將其臨床治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的經(jīng)驗進(jìn)行總結，供讀者參考。

　　中醫認為類(lèi)風(fēng)濕屬于“痹證”的范疇，人體正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕等外邪侵襲，導致經(jīng)脈閉阻、氣血運行不暢，關(guān)節疼痛。近年來(lái)，隨著(zhù)西醫病因學(xué)研究的不斷深入，多數學(xué)者認為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎為自身免疫性疾病。據此，馬志堅常采用的方藥如下：

　　主  方

　　無(wú)論何種類(lèi)型的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，疼痛一般都會(huì )因遇寒而加重。根據病人是否有內在熱象（主要通過(guò)小便顏色，咽痛、咽干、口渴與否，舌脈等加以判斷），可以將治療類(lèi)風(fēng)濕的主方分列如下：

　　1.當歸四逆湯

　 　對于寒濕較重的類(lèi)風(fēng)濕病人，常采用當歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒，養血通脈。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。” 可用于治療血虛，陽(yáng)氣不足，寒侵經(jīng)脈所致的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。癥狀常表現為手足厥寒，疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。

　　2.白虎加桂枝湯

　 　對于有明顯熱象的類(lèi)風(fēng)濕病人，常采用白虎加桂枝湯加減，以清熱通絡(luò )止痛。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節疼 煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”可用于內有壯熱，或風(fēng)寒濕邪郁而化熱的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。病人可伴有小便黃，咽干，咽痛，口渴，舌紅苔黃，脈弦數。

　　3.桂枝芍藥知母湯

　 　對于無(wú)明顯寒熱的類(lèi)風(fēng)濕病人，常采用桂枝芍藥知母湯加減以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。《金匱要略·中風(fēng)歷節病脈證并治第五》：“諸肢節疼痛，身體魁 羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”可用于治療病久正虛，風(fēng)寒濕侵入筋骨關(guān)節，營(yíng)衛不利，氣血凝澀所致的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。臨床表現 以身體瘦弱，關(guān)節腫大變形，疼痛劇烈而無(wú)明顯寒熱為特征，舌淡苔白，脈沉。

　　配伍用藥

　　1.忍冬藤、金雀根、崗稔根合用

　 　忍冬藤：味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)。《別錄》：“主寒熱身腫。”《本草綱目》曰“治一切腫毒，癰疽疥癬”，它是祛風(fēng)通絡(luò )藥中藥性平和且具有清熱功效的抗風(fēng) 濕藥，是一味兼有抗風(fēng)濕、消炎止痛、抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應的免疫抑制藥。臨床可用于治療各種關(guān)節炎，不論熱證、寒證、寒熱錯雜證都可以使用。

　 　金雀根：味甘，性微溫。《綱目拾遺》：“治跌打損傷，咳嗽，暖筋骨，療痛風(fēng)，性能追風(fēng)活血，兼通血脈，消結毒。”《開(kāi)寶本草》：“清肺益脾。治頭暈，咳 嗽，哮喘，五癆七傷，衄血。”有益氣活血、祛風(fēng)止痛的功效，傳統上是一味補氣活血的強壯藥。現代研究表明，它對小鼠的T、B淋巴細胞均有明顯的抑制作用， 臨床上可作為治療類(lèi)風(fēng)濕的常用藥，而且還有強壯功效。

　　山稔根：又名崗稔根，味甘，性平。有祛風(fēng)通絡(luò )、止血、鎮痛的功效，是治療關(guān)節炎的常用藥。

　　以上三味藥合用，對于治療類(lèi)風(fēng)濕效果極佳。其中忍冬藤可用至30～90克，金雀根、山稔根的用量一般為10～15克。

　 　2.制蒲公英：用川烏、草烏炮制蒲公英，可用于代替直接使用川烏、草烏。制蒲公英的使用大大降低了川烏、草烏的毒副作用，縮短了患者的煎藥時(shí)間，避免了 因煎藥不當而引起的中毒事件，同時(shí)還可達到祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛的藥效，用以治療寒邪偏盛之風(fēng)濕痹痛。常用量為30～60克。

　　3.制馬錢(qián)子：善能搜筋骨間風(fēng)濕，開(kāi)通經(jīng)絡(luò )，透達關(guān)節，止痛力強，用以治療風(fēng)濕頑痹，肢體拘攣疼痛。由于其有大毒，故用量一般不超過(guò)3克，并需囑咐患者，若服藥后有頭暈等癥狀，即服用大量白糖水或停止服藥。

　　4.白芥子：可溫通經(jīng)絡(luò )，利氣豁痰，消腫散結止痛，用以治療筋骨腰節諸痛，對于表里不通尤為有效。常用10克。

　　5.蟲(chóng)類(lèi)藥

　　（1）蜈蚣：與木香作為藥對使用，木香可加強蜈蚣的穿透性，對關(guān)節、經(jīng)絡(luò )深處的病變有良好的效果。其中木香的常用量為6～10克，蜈蚣為1～3條。

　　（2）螞蟻：可補腎益精，通經(jīng)活絡(luò )，解毒消腫。現代研究表明螞蟻具有抗炎鎮痛作用，又能調整機體的免疫功能，特別是對T細胞發(fā)揮了免疫雙相調節的作用，且毒性低。一般用量為10～15克，對風(fēng)濕痹痛、手足麻木等都有良好的療效。

　　（3）僵蠶：可祛風(fēng)、止痛，對風(fēng)邪偏盛的抽搐、疼痛有良好的效果。常用10克。

　　（4）烏梢蛇：祛風(fēng)、通絡(luò )，對風(fēng)濕頑痹，久病邪深者有良好的效果，常用20克。

　　根據病人的具體情況，風(fēng)濕之邪較重者，使用威靈仙、桑枝、防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)除濕藥；肝腎虧虛者，使用杜仲、牛膝等補肝腎、強筋骨藥；類(lèi)風(fēng)濕病人一般需服藥日久，故加神曲、谷芽、麥芽等健脾和胃藥以保護胃氣。

　　服藥方法

　　內服配合外洗：藥煎兩次后，早晚分兩次服用；將藥渣煎第三次，用來(lái)泡洗手腳，早晚各半小時(shí)。根據馬志堅大夫多年臨床實(shí)踐，內外合用對病情的緩解有極大的作用。病情穩定后，可將飲片粉碎成末，裝入膠囊服用，亦可制成丸藥服用。

　　病  案

　 　案一：秦某，女，32歲，2009年10月14日初診。初診時(shí)手指關(guān)節腫痛，腰痛，膝關(guān)節痛，同時(shí)伴有37.5℃低燒。舌紅苔黃，脈弦數。持2009年 10月12日化驗單，化驗結果類(lèi)風(fēng)濕因子[RFS]為20.6 IU/ML（參考范圍為：0～12 IU/ML，下同）。處方為桂枝芍藥知母湯加減：桂枝 10克，白芍10克，知母20克，白術(shù)15克，干姜10克，制蒲公英30克，防風(fēng)10克，麻黃7克，生甘草15克，忍冬藤30克，金雀根10克，山稔根 10克，制馬錢(qián)子3克，木香10克，蜈蚣兩條，螞蟻10克，威靈仙20克，薏苡仁30克，谷芽15克，生姜10克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　10月22日復診，關(guān)節疼痛有好轉，但依舊熱象明顯，故更方為白虎加桂枝湯加減。后連續服藥至11月25日，關(guān)節腫痛的癥狀基本消失，也未發(fā)生變形，舌淡紅苔薄白，脈平。11月29日復查，化驗結果類(lèi)風(fēng)濕因子[RFS]為7.1 IU/ML。

　 　案二：裴某，女，68歲，2009年12月15日初診。初診時(shí)右半身疼痛嚴重，手指關(guān)節稍有變形，舌紅苔白膩，脈沉。2009年12月14日化驗結果類(lèi) 風(fēng)濕因子[RFS]為13.3 IU/ML。處方為：羌活10克，防風(fēng)10克，石膏30克，知母20克，生甘草15克，蜈蚣兩條，螞蟻10克，制蒲公英 45克，制馬錢(qián)子3克，忍冬藤50克，金雀根15克，山稔根15克，桑枝30克，薏苡仁30克，白芥子10克，松節15克，威靈仙15克，青風(fēng)藤25克， 谷芽15克，麥芽15克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　12月24日復診，疼痛減輕，舌淡紅，即更方為桂枝芍藥知母湯加減。后持續交替服用白虎加桂枝湯加減和桂枝芍藥知母湯加減至3月16日，化驗結果類(lèi)風(fēng)濕因子[RFS]為1.2 IU/ML。關(guān)節疼痛的癥狀得到極大改善，關(guān)節變形得到控制。