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    肺炎是重癥患兒最常見(jiàn)的診斷之一，但有關(guān)肺炎的定義和診斷標準研究和評估很少。本文主要介紹國際兒科sepsis共識會(huì )議提出的小兒重癥肺炎診斷標準中的新觀(guān)點(diǎn)和新認識。

    一、會(huì )議所制定標準中的新觀(guān)點(diǎn)：

    1.肺炎定義需考慮的內容：臨床體征/癥狀（咳嗽、三凹、喘鳴等呼吸窘迫、呼吸急促、發(fā)熱、發(fā)紺和各種聽(tīng)診體征發(fā)現）；影像學(xué)表現（X線(xiàn)胸片、CT）和 實(shí)驗室檢驗（血清/呼吸道的病原學(xué)檢查、白細胞計數/分類(lèi)、急性炎癥標志物CRP等）。上述每一項指標必須考慮其方法學(xué)標準和質(zhì)控水平，需要對其敏感性、 特異性和似然比（likelihood ratios）進(jìn)行評估。巴山 醫藥論壇http://bashan.5d6d.com 是大巴山地區第一家醫藥專(zhuān)業(yè)類(lèi)網(wǎng)站！免費提供大量書(shū)籍、課件、文獻、藥訊等資料下載！設有合理用藥、處方點(diǎn)評、配伍禁忌等醫藥專(zhuān)業(yè)知識交流、學(xué)習版區；也 設有健康知識類(lèi)板塊與大家分享健康！

    2.對呼吸系統體征/癥狀的特異性、敏感性和似然比研究顯示，沒(méi)有一項體征可以診斷非機械通氣肺炎。如無(wú)呼吸急促、細濕啰音和呼吸減低則可排除 CAP。肺炎出現細濕啰音的幾率較非肺炎者高2~15倍，但50%肺炎可不出現細濕啰音。呼吸急促是氣體交換異常最佳指征，被WHO作為序貫分類(lèi)呼吸道患 兒主要指標。但正常呼吸頻率不能排除肺炎。一般來(lái)說(shuō)，肺部聽(tīng)診發(fā)現較其他呼吸系統體征重復性差。研究顯示機械通氣時(shí)沒(méi)有特殊的體征/癥狀對肺炎診斷有價(jià) 值。　　3.幾乎每個(gè)行政部門(mén)制定的標準中均有“胸片新出現滲出或（和）滲出量的變化”作為肺炎定義的內容之一，但是胸片既不能對細菌性和病毒性肺炎，也 不能對感染、肺不張、肺內水腫和肺出血作出鑒別，只是非特異性的表現。巴山醫藥論壇

    4.白細胞計數>15.0×109/L而無(wú)感染灶年幼發(fā)熱患兒診斷肺炎的敏感率為65%左右。血沉、CRP和其他急性時(shí)相反應物是非特異性的炎癥指標，結合其他Sepsis體征對肺炎診斷有意義。但尚未被專(zhuān)門(mén)的研究證實(shí)。

    5.關(guān)于病原學(xué)診斷：<7歲患兒不會(huì )吐痰，因此痰和咽拭子可反應咽喉部甲型鏈球菌感染，但非下呼吸道感染。在某些醫學(xué)中心，上呼吸道標本 PCR（如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些細菌）的特異性和敏感性均>95%。血清學(xué)檢查通常需雙份標本（間隔10d~2 周），但某些病原體IgM升高需及時(shí)獲得報告。血培養不敏感，但如與胸片表現一致性好，則特異性強。呼吸衰竭機械通氣患兒從氣管內吸引物、無(wú)菌纖維支氣管 鏡毛刷和支氣管肺泡灌洗液獲取標本。最近已有用上述方法獲得的標本診斷成人呼吸機相關(guān)性肺炎的精確性（敏感性和特異性）報告，但尚無(wú)新生兒、嬰兒和兒童的 資料。

    6.成人肺炎已有綜合評分（臨床表現、實(shí)驗室檢查和影像學(xué)），即臨床肺部感染評分系統。由于缺乏標準值，兒科的綜合評分制定和評估尚存在困難。

    二、解讀肺炎定義

    1.小兒重癥肺炎定義的不確定性：下呼吸道感染包括支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及其并發(fā)癥。解剖系統是連續結構。表現為Sepsis的重癥患兒很難仔細辨認呼吸系統疾病所累及解剖部位，而且是動(dòng)態(tài)變化著(zhù)。肺炎診斷指標中沒(méi)有金標準。病原體的證據也只是下呼吸道感染的證據，還存在是否混合感染，定植菌 與致病菌鑒別缺乏標準值和病原菌動(dòng)態(tài)變化如何監測等臨床問(wèn)題。

    2.肺炎鑒別診斷的重點(diǎn)：文獻報道50%住院的毛細支氣管炎X線(xiàn)胸片可存在彌散性浸潤和肺不張所致的灰暗斑片影。也可進(jìn)行性發(fā)展為呼吸衰竭和成 人急性呼吸窘迫綜合征（**S），此時(shí)很難與細菌性肺炎區別。因此毛細支氣管炎和細菌性肺炎是鑒別的重點(diǎn)。兩者是發(fā)病機制不同，而不是病情輕重的區別。 除毛細支氣管炎，充血性心力衰竭、**S、嚴重哮喘、吸入性肺炎和新生兒RDS等應與下呼吸道感染進(jìn)行鑒別。通過(guò)詳細病史，X線(xiàn)影像學(xué)，微生物學(xué)檢驗、 治療反應和臨床、X線(xiàn)胸片的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程判定通常可區別感染性肺炎和上述的疾病。

    3.會(huì )議制定肺炎診斷標準的最大特點(diǎn)：根據不同診斷目的、不同年齡組和CAP和院內獲得性肺炎分別提出了不同的診斷標準。同時(shí)將標準分為肯定、高度疑 似和疑似3種診斷級別。在我國，病人在擁擠門(mén)診反復就診或長(cháng)期輸液治療，因此并不能單憑住院時(shí)間來(lái)絕然區分兩類(lèi)肺炎。加之病原學(xué)監測資料的不及時(shí)和不完 整，此種CAP和院內肺炎的分型診斷標準的實(shí)用價(jià)值應為實(shí)踐中檢驗。

    總之，肺炎是一種綜合征概念，肺炎診斷是一種假設，而不是疾病實(shí)際存在的確認。臨床診斷是為病人尋找最佳治療方法的過(guò)程。鑒別是否存在小呼吸道梗阻（毛細支氣管肺炎）和感染免疫紊亂發(fā)病機制（Sepsis、急性肺損傷），有利于提高重癥患兒肺炎的治療效果。