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  目前的多數指南推薦，高血壓患者應將血壓降至140/90mmHg以下來(lái)減少心血管事件。然而，卒中與心衰等部分心血管預后對收縮壓降低的敏感性高于冠脈事件等預后。收縮壓過(guò)低時(shí)部分心血管事件的風(fēng)險也會(huì )更高，導致高血壓患者及穩定性冠心病患者風(fēng)險和收縮壓之間的J型曲線(xiàn)僅適用于冠脈事件，但不能用于卒中。所以，降壓治療相關(guān)的風(fēng)險降低可能因不同的終點(diǎn)而產(chǎn)生差異。雖然SPRINT研究發(fā)現強化降壓顯著(zhù)降低了基線(xiàn)收縮壓130~180mmHg高危（攜帶額外風(fēng)險因素）患者的復合終點(diǎn)（心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰住院或心血管死亡）風(fēng)險，但這些獲益主要是基于全因死亡和心衰風(fēng)險的降低，受試者的心梗和卒中風(fēng)險沒(méi)有明顯的改變。此外，若干研究對公認血壓目標值的合理性提出了質(zhì)疑。研究者假設，不同水平的較低血壓可能與部分預后獲益相關(guān)，但也會(huì )增加某些預后的風(fēng)險。為此，他們對不同血壓水平對高危患者結局的影響進(jìn)行了分析。[Lancet(London,England)?2017 Apr 5]

  研究概要

  在本分析中，研究者評估了55歲以上患者的預后數據。受試者有心血管病史，70%患有高血壓；他們均來(lái)自ONTARGET和TRANSCEND試驗，研究藥物為雷米普利、替米沙坦或聯(lián)合用藥；平均隨訪(fǎng)56個(gè)月。隨機化和干預的詳細描述已被公布。研究者分析了治療后平均血壓、隨機前基線(xiàn)血壓、隨時(shí)變動(dòng)血壓與復合預后（心血管健康、心肌梗死、卒中、心衰住院）、具體預后事件及全因死亡之間的關(guān)系。研究所用模型為Cox回歸分析、ANOVA和χ2。

  ONTARGET試驗招募是在2001年12月1號至2008年7月31號完成，TRANSCEND試驗招募在2001年11月1號至2004年5月30號完成，共從40個(gè)國家的733家中心招募了30937例患者。在ONTARGET試驗中，25127例能夠耐受ACEI的患者經(jīng)導入期后隨機口服雷米普利10mg/天（n=8407）、替米沙坦80mg/天（n=8386）或聯(lián)合治療（n=8334）。

  在TRANSCEND試驗中，5810例不耐受ACEI的患者隨機口服替米沙坦80mg/天（n=2903）或安慰劑（n=2907）治療。結果發(fā)現，與基線(xiàn)收縮壓120~140mmHg相比，基線(xiàn)收縮壓≥140mmHg跟全部預后發(fā)生率增加有關(guān)；相反，與舒張壓≥70mmHg相比，基線(xiàn)舒張壓≤70mmHg與大多數預后風(fēng)險最高有關(guān)。

  在4052例治療后收縮壓≤120mmHg的患者中，復合心血管預后（HR 1.14,95%CI 1.03–1.26）、心血管死亡（1.29,1.12–1.49）和全因死亡（1.28,1.15–1.42）的風(fēng)險較治療后收縮壓120~140mmHg者（全部預后HR為1，n=16099）增加。研究者沒(méi)有觀(guān)察到心肌梗死、卒中或心衰住院的損害或獲益。與基線(xiàn)收縮壓或隨時(shí)變化收縮壓相比，治療后的平均收縮壓可以更準確的預測患者結局，且130mmHg時(shí)風(fēng)險最低，110~120mmHg時(shí)復合終點(diǎn)、心血管死亡及全因死亡（除去卒中）風(fēng)險增加。與治療期間舒張壓70~80mmHg相比，平均舒張壓≤70mmHg（n=5352）與復合終點(diǎn)（HR 1.31,95%CI 1.20–1.42）、心肌梗死（1.55,1.33–1.80）、心衰住院（1.59,1.36–1.86）和全因死亡（1.16,1.06–1.28）風(fēng)險增加有關(guān)。預治療及治療后平均舒張壓75mmHg跟最低風(fēng)險有關(guān)。

  結果解讀

  研究者總結道，治療期間平均收縮壓≤120mmHg跟心梗和卒中以外的心血管預后風(fēng)險增加有關(guān)。收縮壓≤70mmHg時(shí)也有同樣的規律，而且心梗及心衰住院風(fēng)險也會(huì )增加。治療后極低的血壓水平跟若干心血管病的風(fēng)險增加有關(guān)。這些數據提示，治療所能實(shí)現的最低血壓值并不一定是高危患者的最佳目標值，當然研究無(wú)法排除部分反向因果關(guān)系效應。