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    隨著(zhù)中國醫改的深化，尤其是分級診療措施的推進(jìn)，大醫院在醫療服務(wù)中的角色正在發(fā)生著(zhù)深刻的改變。大醫院不僅不能再進(jìn)行大規模的無(wú)序擴張，而且在未來(lái)還將進(jìn)行更多的整合，從而為提供一體化的服務(wù)做好準備。但是，分診的措施有時(shí)并未收到限制并削弱大醫院巨無(wú)霸角色的作用，反而在某些地區在某種程度上仍然是強化了大醫院在整個(gè)體系中的主導地位。要來(lái)理解這一點(diǎn)，先來(lái)看一下近日在美國有關(guān)ACO的爭論。

    所謂ACO是“責任醫療組織”（Accountable Care Organization）的簡(jiǎn)稱(chēng)，責任醫療組織的主要使命是將各個(gè)層級的醫院和醫生，這包括專(zhuān)科醫生、家庭醫生、康復醫生、以及其他醫護人員結合在一起，進(jìn)行醫療服務(wù)的協(xié)同從而提高醫療質(zhì)量和病人的療效最終達到控費目標的集成醫療組織。

    在近日的JAMA（The Journal of the American Medical Association）上刊載了兩篇爭鋒相對的文章。第一篇文章由麻省總醫院的住院醫師和達特茅斯衛生政策主任撰寫(xiě)，在指出不足和缺陷的同時(shí)，更強調ACO的價(jià)值和未來(lái)如何加強，而第二篇文章則由杜克大學(xué)的兩名研究人員撰寫(xiě)，指出了ACO理念自身的缺陷，不應該推動(dòng)以大醫院為主導的ACO改革，因為ACO的核心理念是讓病人減少生病的可能和降低對治療的需求，而這是與大醫院的生存之道完全違背的。

    不過(guò)雙方有一點(diǎn)是共通的，那就是以大醫院為主導的ACO確實(shí)并未帶來(lái)實(shí)際的效果。在第一篇文章中，作者指出，含有大醫院的ACO實(shí)際控費效果很弱，以基礎醫療機構為主導的ACO比含有醫院的ACO要取得明顯的控費效果。而在第二篇文章中，作者強調了ACO強化了大醫院原有的優(yōu)勢，特別是在某些區域市場(chǎng)，大醫院開(kāi)始大量收購和整合***執業(yè)的小型醫療機構，特別是基礎醫療機構，這導致部分地區的醫療服務(wù)的壟斷。根據作者的測算，壟斷型的醫療服務(wù)市場(chǎng)要比競爭型的市場(chǎng)價(jià)格高出15.3%.

    ACO的爭議主要集中在療效和控費的效果上，但對于大醫院在A(yíng)CO的角色扮演上，爭議卻又非常一致。這一現象表明，醫院在整個(gè)醫療服務(wù)的改革中將面臨更大的壓力和挑戰。反對ACO的一方尤其對于醫院借助ACO趁勢擴大自身的做法做了較多的分析，以此來(lái)凸顯ACO目前發(fā)展的困境。

    分級診療在中國正著(zhù)力推進(jìn)，但和美國在推進(jìn)ACO的時(shí)候遇到了相同的挑戰，即一部分醫院通過(guò)新政策進(jìn)一步的獲得了擴張，與政策設定的目標背道而馳。

    中國大醫院在分診政策上的擴張主要是通過(guò)托管來(lái)進(jìn)行，大醫院在托管的過(guò)程中并不是從控費來(lái)出發(fā)，而是從自身業(yè)務(wù)的擴張出發(fā)，從原先被動(dòng)吸納病人改為主動(dòng)吸收。而且在部分地區，這種托管模式還直接與醫保合作，限定病人只能進(jìn)入指定大醫院就診，否則醫保不予報銷(xiāo)。這就等于直接搶奪病人，從而極其明確的將基層設定為大醫院獲取病人的直接入口，也完成了大醫院真正的跑馬圈地。在托管模式下，分流成為了大醫院的擴張工具，通過(guò)和醫保的結合強力劃分地盤(pán)，將病人牢牢的控制在自己手里。

    無(wú)論是美國的ACO還是中國的分診，都是在面臨一個(gè)日益老齡化的醫療費用急劇升高壓力下進(jìn)行的醫療服務(wù)改革，其核心出發(fā)點(diǎn)是控費并為民眾提供一個(gè)更為可及和高效的醫療服務(wù)體系。但在推行過(guò)程中都產(chǎn)生了意想不到的后果，如何去應對新出現的挑戰并調整相關(guān)策略將是考量整個(gè)醫改能否進(jìn)一步收獲實(shí)效的關(guān)鍵。要化解目前的挑戰并同時(shí)將政策效果體現出來(lái)，就需要設定相應的激勵和支付改革政策，平衡可能出現的負反饋和給予市場(chǎng)更多的正向指引。