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    寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、出院記錄構成了很多醫生的日常；早交班、向上級匯報病例、主任查房時(shí)匯報病例，成了上級醫生觀(guān)察下級醫生能力的重要窗口；同事之間病例交流、討論、網(wǎng)上求助、分享病例一方面有其樂(lè )趣，另一方面也促進(jìn)成長(cháng)。

    所有這些都需要一個(gè)重要能力：提煉關(guān)鍵信息的能力。最不可取的是，又懶得動(dòng)手又懶得動(dòng)腦，大量信息缺失；好一些的是，羅列大量信息，雖然有時(shí)讓人頭昏腦脹，但至少還是能淘出些有用信息來(lái)，沒(méi)有功勞總有苦勞吧；最好的是，恰如其分的精簡(jiǎn)，經(jīng)過(guò)思考，去粗取精，把關(guān)鍵信息呈現出來(lái)，就像想吃飯時(shí)招呼一聲就有人喂到嘴邊是最爽的。

    下面分別說(shuō)說(shuō)文書(shū)和網(wǎng)上交流中處理病例信息的一些個(gè)人想法吧，重點(diǎn)在于提煉最關(guān)鍵的信息，提高質(zhì)量的同時(shí)盡量減少工作量。

    先說(shuō)寫(xiě)病歷吧

    總是會(huì )聽(tīng)到有人報怨繁重的文書(shū)寫(xiě)作浪費了大量的時(shí)間，耽誤了對病情的觀(guān)察與分析，影響了看書(shū)學(xué)習的時(shí)間。但在工作量和病人質(zhì)量無(wú)法改變的前提下，我們能不能在提高文書(shū)質(zhì)量的同時(shí)減少一些工作量呢？時(shí)間久了，也可以成為病例總結高手而非機械的應付工作僅僅變成普通的記錄員。

    以前手寫(xiě)病歷時(shí)代，大家為了少寫(xiě)幾個(gè)字，還有動(dòng)力去思考一下，精簡(jiǎn)精簡(jiǎn)。如今電子病歷大行其道，雖然我對電子病歷減少工作量絕對擁抱，但現實(shí)中也滋生了很多住院醫師思想上的懶惰，經(jīng)常入院記錄、首次病程記錄、出院記錄這幾大記錄的現病史和既往史的部分高度統一、一字不差，費紙又費墨。這三者的作用是不一樣的，怎么可以一個(gè)粘貼了事？

    入院記錄重點(diǎn)在于詳盡的記錄疾病的發(fā)展過(guò)程，病史可以詳細一些，陽(yáng)性癥狀全面，重要的陰性癥狀要點(diǎn)到，普通內科查體、神經(jīng)專(zhuān)科查體完整。雖然說(shuō)不同的上級醫生風(fēng)格不一樣，有人強調不少于多少行（還有次兩個(gè)醫生打賭，一方說(shuō)保證連續幾個(gè)病歷現病史拖滿(mǎn)第一頁(yè)，居然還真贏(yíng)了也沒(méi)得上級什么批評）；有人要求該精精，該繁繁。不管怎樣，入院記錄太簡(jiǎn)單總是不對的。

    到了首程，其實(shí)是很看功力的環(huán)節。比如同樣是一個(gè)延髓梗死Wallenberg綜合征的患者，初學(xué)者可能對體征的把握還沒(méi)有那么得心應手，千篇一律的把內容豐富的現病史和既往史、高級皮層功能、顱神經(jīng)、運動(dòng)、感覺(jué)、反射、自主神經(jīng)系統查體詳細列一遍，難免讓人眼花繚亂。經(jīng)過(guò)提煉，完全可以把不相干的病史、體征兩句并做一句簡(jiǎn)要帶過(guò)，讓人一看就把病灶定位到延髓背外側，定性成腦血管病。早交班、向上級匯報病例同理。

    我們科，主任們往往每過(guò)一段時(shí)間，來(lái)了一批新的住院醫師，早交班耐心聽(tīng)幾天詳盡無(wú)比的豪華版新病人匯報（豪華就罷了，更不可取的是還照著(zhù)念！！！），就忍不住強調下要精簡(jiǎn)精簡(jiǎn)再精簡(jiǎn)（當然早交班，注意事項也是重點(diǎn)內容）。

    說(shuō)句題外話(huà)：醫生的成長(cháng)是階段性的

    住院醫師的時(shí)候，就老老實(shí)實(shí)的體會(huì )問(wèn)病史技巧、掌握查體流程，全面是第一位的，如果這個(gè)時(shí)候就偷懶，有些病史環(huán)節總是問(wèn)不到、有些查體技巧沒(méi)有掌握，那之后的職業(yè)生涯這就是永恒的弱點(diǎn)。這個(gè)時(shí)候看別人的病歷，可能更多的是模仿與學(xué)習，如果身邊有幾個(gè)病歷寫(xiě)的好的，自是很好的榜樣，模仿下來(lái)走個(gè)捷徑；如果點(diǎn)兒背，所處環(huán)境不好，只能自己體會(huì )與提高了，寫(xiě)病例這個(gè)環(huán)節在網(wǎng)上學(xué)習還真有點(diǎn)難度。

    這個(gè)階段，交班什么的啰嗦一點(diǎn)，其實(shí)是可以忍受的，留存精華的前提下大幅精簡(jiǎn)，需要很強的內功，哪里是一兩個(gè)月就簡(jiǎn)單get到的技能。

    等完成住院醫師培訓，問(wèn)病史、查體有了一定的底子，也差不多該準備考規培考試（北京地區叫一階段）了，是騾子是馬要拉出來(lái)遛遛了。監考老師的眼睛是雪亮的，臨床思辨環(huán)節病史總結好壞，第一印象一下子就不一樣了，當然影響后面的總分了。

    等年資再長(cháng)，就要負責門(mén)診、急診、會(huì )診工作。這時(shí)候，門(mén)診、急診、會(huì )診記錄對提煉核心信息的能力要求又比首程高許多，畢竟字數更有限了。然后，再指導下級醫師，評判別人的病歷。自己如果功力不夠，看到下級醫生精練的病歷，是否也會(huì )汗顏呢？我做住院總的時(shí)候，醫務(wù)處要求每月查二十份病例，有時(shí)就會(huì )有后生可畏的感覺(jué)。

    需要重點(diǎn)強調的是，年齡、性別、病程往往是首次病程記錄里面最最靠前的關(guān)鍵內容，但大家似乎寫(xiě)的太多麻木了，交流病例時(shí)最容易忘記提的也是這三個(gè)信息。另外治療經(jīng)過(guò)也是容易忽視的點(diǎn)。

    下面來(lái)個(gè)實(shí)例

    關(guān)于非醫務(wù)人員、非神經(jīng)內科專(zhuān)科人員在微信里咨詢(xún)的例子就不舉了，經(jīng)常慘不忍睹。這里說(shuō)個(gè)神經(jīng)內科專(zhuān)科醫生提的問(wèn)題（絕非個(gè)例，類(lèi)似的情況在微信群里其實(shí)很常見(jiàn)）。

    老師們有份病歷指導下：重癥肌無(wú)力患者，本次發(fā)病主因：左眼瞼下垂，左眼球運動(dòng)向內不能，視野無(wú)缺損，瞳孔散大5mm.查顱腦核磁見(jiàn)下圖，肌電圖見(jiàn)圖！其余均正常。考慮：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，老師們指導下是啥原因所致。和額顳部病灶有關(guān)系嗎？謝謝

    看到這段話(huà)，你腦海中會(huì )浮現一個(gè)什么樣的病人呢？年齡、性別未知，重癥肌無(wú)力哪一型不解，治療經(jīng)過(guò)如何沒(méi)有，新舊癥狀無(wú)法區分，只有一種模模糊糊的無(wú)定形感，讓人如何能夠給出建議。

    如果重癥肌無(wú)力是新診斷的，就要考慮很可能用一元論解釋?zhuān)瑧岩商釂?wèn)者給出的重癥肌無(wú)力診斷（因為重癥肌無(wú)力很少累及眼內肌），更要追提問(wèn)者為什么診斷的重癥肌無(wú)力，之前到底有怎樣的癥狀、體征？繪出疾病的全貌來(lái)。

    如果重癥肌無(wú)力是三五年前由典型的癥狀、體征、輔助檢查明確診斷，目前病情穩定，突然出現新發(fā)的左側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，那這個(gè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹就要單獨考慮。確定動(dòng)眼神經(jīng)麻痹這個(gè)大方向后，下一步的鑒別診斷還有那么多，而且患者有沒(méi)有用免疫抑制劑也是需要警惕的因素。

    希望大家在臨床上和同事交流、向上級匯報病例時(shí)，在網(wǎng)上求助時(shí)，先花半分鐘在腦海里過(guò)一下，哪些信息是重要的，哪些是沒(méi)多大價(jià)值的。判斷下自己準備呈現的內容，在一個(gè)事先不知情的人看來(lái)是什么印象，再把經(jīng)過(guò)思考的信息傳遞出去。避免你這邊發(fā)個(gè)病例，那邊問(wèn)一句，你補一個(gè)信息，然后方向一變，又問(wèn)句，又補個(gè)信息，一來(lái)一回，十幾分鐘光倒騰病史、查體、輔助檢查了，對彼此都是時(shí)間的浪費。

    近些年，有個(gè)一萬(wàn)小時(shí)定律很流行

    大意是一個(gè)人，在一個(gè)領(lǐng)域默默的投入一萬(wàn)個(gè)小時(shí)的時(shí)間，就可以成為這一領(lǐng)域的專(zhuān)家。但真的有這么簡(jiǎn)單嗎？事實(shí)上，這一萬(wàn)小時(shí)，需要不斷挑戰舒適區，時(shí)時(shí)有思考與提高。否則，機械的重復兩萬(wàn)個(gè)小時(shí)，或許都沒(méi)有人家用心練習五千個(gè)小時(shí)進(jìn)步來(lái)得快。

    這就像管病人，很可能小A和小B都在大醫院，閱病人很多。但小A每寫(xiě)一個(gè)病歷就思考思考，強化下大腦的病例分析環(huán)路；小B每寫(xiě)一個(gè)病歷就念叨，趕快寫(xiě)完下班happy,強化下大腦機械記錄環(huán)路。小A每次考試，就把知識系統的整理一次，小B每次考試，就像應試教育痛苦的填鴨一樣，考過(guò)即焚。時(shí)間久了，兩人呈現病例、分析病例的水平差距越來(lái)越大。

    比較中外醫療技術(shù)的進(jìn)步，雖然中國人口數量大，有的醫生見(jiàn)多識廣，一星期看的病人頂外國同行一年的數量，但我們很多工作都在簡(jiǎn)單的重復，總結不夠。有時(shí)候我們也會(huì )說(shuō)，xxxx類(lèi)疾病即使是在國外，也有20%診斷不出來(lái)，于是我們可以心安理得的下個(gè)xxxx綜合征，xxxx不除外，就把病人放回家了。

    國外的醫療機構，卻會(huì )追蹤、研究，隔一段時(shí)間就發(fā)現個(gè)新的抗體，確定個(gè)新的致病基因，再不濟實(shí)在找不到病因，也定個(gè)綜合征。比如近些年比較火的CLIPPERS,怎么人家提出這個(gè)疾病之前，咱們就不能首先發(fā)現呢，一定要老外先提出來(lái)，我們再高高興興的說(shuō)我們報道了中國第一例xxx.什么時(shí)候我們也能報道世界首例xxxx病呢？

    與君共勉！

    PS 引用的微信咨詢(xún)純屬巧合，對事不對人，給當事人帶來(lái)的不適，還請見(jiàn)諒。只是我正在想舉哪個(gè)例子時(shí)，這段話(huà)及時(shí)出現而已。完全不是針對誰(shuí)。

    PPS 面對臨床上常出現的要么寫(xiě)病歷一大堆，沒(méi)有重點(diǎn)；要么向上級報病歷時(shí)忘了年齡、性別的，這兩個(gè)極端其實(shí)有可能源自同一個(gè)機制：對病例沒(méi)有進(jìn)行深入的思考與分析。因為思考過(guò)后，重點(diǎn)自然凸顯，年齡性別自然不會(huì )漏。