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    在被長(cháng)期扭曲的中國醫療服務(wù)市場(chǎng)上，基層醫療的角色始終不被病人認可。其中的原因既有體制和管理的問(wèn)題，但最核心的依舊是值得信賴(lài)的基層醫生匱乏。作為醫療服務(wù)的守門(mén)人，基層全科醫生發(fā)揮著(zhù)最基礎的保障作用，也承擔著(zhù)對普通疾病的治療和健康管理的功能。但是，中國醫療服務(wù)體系從早期的教育開(kāi)始即過(guò)早的強調專(zhuān)科教育，這導致整個(gè)醫生群體的價(jià)值導向都是以進(jìn)入具有優(yōu)質(zhì)專(zhuān)科資源的三甲大醫院為目標，而且在職稱(chēng)、收入和社會(huì )地位等方面，基層醫生都難以與三甲醫生抗衡。

    在這一核心人才價(jià)值取向下，很難有自認為優(yōu)秀的醫生會(huì )加入或留在基層。因此，要推動(dòng)分級診療的發(fā)展，其實(shí)核心是如何推動(dòng)醫生進(jìn)入基層來(lái)提供服務(wù)。但在目前的體制下，醫生如果要在體制內下沉是很難辦到的。表面看來(lái)，多點(diǎn)執業(yè)是一個(gè)不錯的方法，但這一方法只是將醫生進(jìn)行平移，并沒(méi)有創(chuàng )造更多的價(jià)值。而且醫生來(lái)了就走，無(wú)法在社區扎根。這從根本上來(lái)說(shuō)還是用以診療為核心的傳統模式來(lái)解決問(wèn)題，而不是從整體性的健康管理來(lái)考慮，并不符合未來(lái)的市場(chǎng)發(fā)展趨勢。

    而且，三甲的專(zhuān)科醫生不適合為了一些小病和慢病去基層問(wèn)診，這本質(zhì)上來(lái)說(shuō)還是一種資源的浪費。而對于疑難雜癥和重癥，本身就應該是病人到三甲來(lái)就診，畢竟那里有著(zhù)更好的設備和診療環(huán)境。因此，有一種論點(diǎn)以為，自由執業(yè)或能***醫生下沉的難題，真正讓醫生走出體制，進(jìn)入廣闊的基礎醫療市場(chǎng)。

    醫生的自由執業(yè)確實(shí)能打破當前的體制，使得部分有經(jīng)營(yíng)能力的醫生進(jìn)入基礎醫療領(lǐng)域，從而為分級診療尋找突破口。但是，自由執業(yè)依然是一個(gè)治標不治本的手段。即使自由執業(yè)了，大部分醫生還是會(huì )留在大醫院，即使沒(méi)有編制，大醫院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎醫療所無(wú)法比擬的。

    在現有市場(chǎng)環(huán)境下，自由執業(yè)面臨著(zhù)幾個(gè)較大的挑戰。首先，合格醫生的匱乏無(wú)法通過(guò)自由執業(yè)來(lái)解決。中國總體存在醫生供給不足的問(wèn)題，而合格醫生供給更是大問(wèn)題。第一，長(cháng)期以來(lái)，中國并不把醫生培訓作為一個(gè)嚴格的精英式教育來(lái)進(jìn)行，仍然沿襲了中華人民共和國成立初的速成思維，大量制造本科以下學(xué)歷醫生。至今為止，中國的醫生本科以上學(xué)歷擁有者連40%都未達到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫生的嚴格教育和長(cháng)期的實(shí)踐學(xué)習是必不可少的。沒(méi)有經(jīng)過(guò)長(cháng)期的教育和培訓的過(guò)程，這樣的醫生很難讓病人有信任感。盡管現在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫生的培養是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，并不能在短期內就一蹴而就。

    第二，醫生個(gè)人的價(jià)值追求也制約了自由執業(yè)的效果。大部分醫生都是優(yōu)秀的技術(shù)人才，而不是管理人才。在整個(gè)市場(chǎng)還不能為其提供一個(gè)良好的運營(yíng)服務(wù)體系的前提下，他們自由執業(yè)的能力是嚴重不足的。而且，從各國的經(jīng)驗來(lái)看，最優(yōu)秀的專(zhuān)科醫生就是在大醫院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來(lái)解決小病和慢病不僅是資源的浪費，也是完全違背他們個(gè)人內在價(jià)值取向的。

    第三，現行的醫生評價(jià)體系制約了醫生自由執業(yè)。只要職稱(chēng)評定等考核還屬于醫生管理制度的一部分，大部分醫生就不會(huì )選擇離開(kāi)三甲去自由執業(yè)。現有的職稱(chēng)評定決定了醫生的收入和升遷等，即使允許自由執業(yè)，醫生為了這類(lèi)考核也會(huì )選擇留在大醫院，因為只有這樣才能對自己更為有利。

    其次，現有醫療體系的支付標準和服務(wù)規范匱乏。現有的體制內醫療支付標準并沒(méi)有考慮醫生的職業(yè)教育、付出的勞動(dòng)代價(jià)和要提供這一服務(wù)所需的進(jìn)一步培訓所付出的成本。而在體制外的醫療服務(wù)機構，總體的服務(wù)收費更多的是按照市場(chǎng)承受力來(lái)確定，而不是通過(guò)一個(gè)客觀(guān)的標準來(lái)制定。在沒(méi)有真正客觀(guān)的服務(wù)標準下，醫生如果自由執業(yè)仍走醫保的老路，還是只能通過(guò)產(chǎn)品來(lái)獲利，這對需要自創(chuàng )品牌的醫生來(lái)說(shuō)是非常不利的，無(wú)法建立起值得信賴(lài)的形象。而隨意叫價(jià)也無(wú)法真正說(shuō)服用戶(hù)，只能面向高端人群，市場(chǎng)始終無(wú)法擴大。

    最后，支付方式制約了醫生自由執業(yè)。由于中國實(shí)施以醫保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的***下，醫院和醫生主要通過(guò)產(chǎn)品來(lái)獲得收入。且不論對于自由執業(yè)的醫生獲取醫保資格的難度，單就依靠醫保來(lái)發(fā)展的模式就無(wú)法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來(lái)獲利。這就回到與公立醫院同一水平線(xiàn)的競爭，過(guò)去20年民營(yíng)醫院之所以無(wú)法壯大，這是因為與公立醫院在用同一種模式競爭。而依靠商保目前只能走高端路線(xiàn)，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫生創(chuàng )業(yè)項目都是在公立醫院也是以自費為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎醫療服務(wù)市場(chǎng)是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。

    從總體上來(lái)看，醫生的自由執業(yè)并不是想象中那么簡(jiǎn)單的可以包治百病的良方，而是可以牽一發(fā)而動(dòng)全身的關(guān)系全局的措施。只有中國整體醫療體系的變革獲得了實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)，自由執業(yè)作為一項重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則將只是欲速則不達。