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    歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )（ESMO）于2015年9月1日發(fā)表了2015ESMO臨床實(shí)踐指南，總結了原發(fā)性乳腺癌的診斷、治療與隨訪(fǎng)的推薦意見(jiàn)。繼醫脈通對其中乳腺癌的篩查和診斷部分進(jìn)行整理之后，本次整理的是治療的下半部分。

    篩查和診斷部分>>>2015ESMO原發(fā)性乳腺癌診療指南——篩查和診斷部分治療上半部分>>>2015ESMO原發(fā)性乳腺癌診療指南——治療部分（上）治療（下）

    ·應基于ER/PgR、HER2和Ki67的表達評估或基于基因組的亞型分組決定全身輔助治療。

    ·所有檢測出ER表達且癌細胞≥1%為浸潤癌細胞的患者應給予內分泌治療（ET）[I, A].他莫昔芬是絕經(jīng)前患者的標準治療方案[I, A],且化療后接受卵巢抑制可能會(huì )改善DFS.盡管長(cháng)期隨訪(fǎng)和生存數據仍舊不足，但對于某些絕經(jīng)前患者，可選擇AI聯(lián)用卵巢抑制。對于絕經(jīng)后患者，AI（包括非甾體類(lèi)和甾體類(lèi)）和他莫昔芬均為有效治療方案。

    ·對于所有絕經(jīng)后患者，尤其是非常低危患者，均應考慮擴展的輔助治療，盡管最適的持續時(shí)間和輔助ET治療的方案均尚不明確[I, C].

    ·接受他莫昔芬治療的患者應避免使用CYP2D6強/中等抑制劑。如果CYP2D6強/中等抑制劑不能替換，則應考慮轉為AI治療（絕經(jīng)前患者聯(lián)用卵巢抑制）[IV, B].

    ·接受卵巢抑制和接受AI治療的患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加，應建議服用適量的鈣和維生素D3.并應定期評估患者骨密度[I, A].

    ·對于絕大多數三陰性、HER2陽(yáng)性及高風(fēng)險HER2陰性luminal乳腺癌患者均推薦接受化療[I, A].

    ·基于蒽環(huán)類(lèi)的三藥6周期方案的應用價(jià)值尚存爭議。已證明化療中加入紫杉烷類(lèi)能提高療效，提高效果***于年齡、淋巴結狀態(tài)、腫瘤大小和分級、甾體類(lèi)受體表達及是否使用他莫昔芬等因素，但代價(jià)是非心源性毒性增強[I, A].對于特定的患者（即存在心臟并發(fā)癥風(fēng)險的患者），基于紫杉的無(wú)蒽環(huán)類(lèi)方案，如4周期多西他賽+環(huán)磷酰胺可作為4周期基于蒽環(huán)類(lèi)的化療方案的替代方案[I, A].

    ·大部分luminal A乳腺癌患者無(wú)需化療，除非表現出高復發(fā)風(fēng)險（廣泛性淋巴結受累）[I, A].

    ·對于HER2陰性luminal乳腺癌患者，是否使用化療應基于以ET方案響應性而推測的復發(fā)風(fēng)險，以及患者的個(gè)人選擇。一般來(lái)講，化療不應與ET聯(lián)用。

    ·HER2陽(yáng)性L(fǎng)uminal B乳腺癌應接受化療+ET+曲妥珠單抗治療[I, A];無(wú)數據證明可省略該方案中的化療。對于存在化療禁忌癥或拒絕化療的患者，某些特定患者可只接受靶向藥物（ET+曲妥珠單抗）[V, A].

    ·腫瘤標志物uPA-PAI1作為診斷因子具有I級證據可用來(lái)輔助早期乳腺癌治療決策。

    ·對于在參考了其它檢測結果后，仍不確定是否應該使用輔助治療的情況，有條件的地方可使用基因表達分析，如MammaPrint、Oncotype DX、Prosigna和Endopredict.這些分析可評估患者的復發(fā)風(fēng)險，并在一定程度上可預測化療的獲益[IV, A].

    ·對于非luminal的HER2陽(yáng)性患者應給予化療+曲妥珠單抗治療方案[I, A].

    ·三陰性乳腺癌可從輔助治療中獲益，除了低風(fēng)險“特定組織學(xué)亞型”如分泌性幼年性乳腺癌、大汗腺癌及腺樣囊性癌[I, A].

    ·化療方案通常為基于蒽環(huán)類(lèi)和/或紫杉烷類(lèi)共4-8個(gè)周期的方案。推薦蒽環(huán)類(lèi)和紫杉烷類(lèi)按一定順序使用而非同步使用。

    ·應考慮劑量密度方案（合用G-CSF），尤其對高增殖性腫瘤[I, B].

    ·不應使用干細胞合用高劑量化療[I, E].

    ·對于HER2過(guò)表達/擴增的患者，與單用化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)用化療能降低將近一半的復發(fā)風(fēng)險并改善預后。

    ·已在淋巴結陽(yáng)性和腫瘤>1cm的N0患者中證實(shí)了曲妥珠單抗的療效。但是由于相關(guān)失敗風(fēng)險高，因此即使在腫瘤<1cm的N0患者中，也應考慮失敗風(fēng)險，尤其是ER陰性患者[IV, B].

    ·由于存在心臟毒性，因此常規情況下曲妥珠單抗不應與蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)用[I, B].與紫杉烷類(lèi)聯(lián)用是安全的，且已證明聯(lián)用效果好于序貫[I, A].

    ·RT可在曲妥珠單抗治療、ET及無(wú)蒽環(huán)類(lèi)無(wú)紫杉烷類(lèi)的化療方案中安全的使用。

    ·對于雌激素水平低的患者（卵巢抑制或絕經(jīng)后），可探討使用預防性雙磷酸鹽。對于伴有治療相關(guān)骨質(zhì)疏松的患者，雙磷酸鹽可降低骨骼并發(fā)癥的風(fēng)險[I, A].

    ·對于老年患者，任何合適的時(shí)候都應使用全劑量藥物[V, A].對于適宜標準化療的患者應使用標準多藥化療方案[II, D].

    ·對于局部進(jìn)展患者及較大“可手術(shù)切除”腫瘤患者，尤其是由于腫瘤較大所以需要行**切除術(shù)的患者，可使用初期全身治療（局部治療以前）以使腫瘤達到可手術(shù)大小或降低手術(shù)范圍[I, A].所有輔助治療的方案（化療、ET及靶向治療）均可術(shù)前使用。對于可手術(shù)的患者，全身治療的時(shí)間（術(shù)前 vs. 術(shù)后）與長(cháng)期預后無(wú)關(guān)[II, C].如果使用化療，推薦無(wú)論腫瘤應答水平如何，在化療計劃結束之前不要有不必要的中斷[V, B].