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    8月5日，《循環(huán)》（Circulation）和《糖尿病護理》（Diabetes Care）雜志在線(xiàn)刊登了美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）/美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）成人2型糖尿病心血管疾病（CVD）預防科學(xué)聲明。該聲明是2007版的更新，在糖尿病/糖尿病前期診斷、降壓及降脂目標、生活方式干預等方面均作出新推薦。本報特邀中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院李光偉教授針對新版聲明的主要更新點(diǎn)進(jìn)行解讀。

    李光偉教授介紹，就糖尿病診斷而言，除了之前的空腹血糖（≥126 mg/dl）和餐后2 h血糖（≥200 mg/dl）標準外，聲明中把糖化血紅蛋白（HbA1c）水平升高（≥6.5%）也列入了診斷標準。這在中國存在兩個(gè)問(wèn)題：一是HbA1c在國內沒(méi)有標準化，各地的測定方法不一，必然會(huì )導致診斷誤差；二是HbA1c測定與血糖測定相比花費較高，目前在中國普遍應用還不能成為現實(shí)，可能只適合作為血糖診斷之余的補充。李教授指出，以上應該代表了中國大多數糖尿病專(zhuān)家的意見(jiàn)，而且新版聲明中也沒(méi)有把HbA1c測定作為唯一診斷標準，只是與血糖測定并列。

    關(guān)于糖尿病前期的診斷更加復雜。與口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）反復抽血測定空腹血糖相比，HbA1c測定顯然更方便。在經(jīng)濟發(fā)達國家，人力成本較高，比較適合通過(guò)更簡(jiǎn)便的HbA1c測定進(jìn)行糖尿病前期的診斷，但在中國不太現實(shí)。空腹血糖測定花費較少，約70%的糖尿病前期人群能夠通過(guò)此方法篩選出來(lái)；2 h血糖測定篩查敏感性更高，但花費也較高，出于科研目的可以進(jìn)行，但作為大規模普查成本太高。然而，無(wú)論如何，對高危人群進(jìn)行篩查是十分重要的，否則無(wú)法進(jìn)行預防。所以，只要有條件，無(wú)論用任何方法，在糖尿病高危人群中進(jìn)行篩查是必須做的。大慶研究表明，若對糖尿病前期人群不加干預，67%會(huì )在6年內發(fā)展為糖尿病。李教授強調，及時(shí)篩查出糖尿病前期人群并進(jìn)行干預，是降低糖尿病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率最關(guān)鍵的問(wèn)題。

    李教授指出，糖尿病本身不只是高血糖的問(wèn)題，對人類(lèi)最大的危害是死亡。大慶研究23年隨訪(fǎng)表明，篩查出的最輕微糖尿病患者在23年間的死亡率為56%，幾乎是血糖正常者的3倍；在這些死亡中，CVD引起的死亡占半數。除死亡外，CVD“致殘”率也很高，患者生活質(zhì)量嚴重下降，醫療花費增加。

    關(guān)于降糖，聲明把HbA1c<7%作為降糖目標，因為幾項大型臨床試驗都沒(méi)有得到HbA1c降至6.5%以下有更多心血管獲益的證據。但是，新指南中提到的“不再把降糖作為CVD預防的主要目標”，李教授持反對態(tài)度，他認為降糖仍是主要目標之一。高血糖是導致死亡的***危險因素，現在的許多臨床研究，持續時(shí)間一般在5年，長(cháng)者也不過(guò)10年。在不足10年的研究期間，往往短時(shí)間內就能觀(guān)察到降壓、降脂治療的獲益，但降糖治療有所不同。目前世界范圍內普遍的觀(guān)點(diǎn)是，降糖治療的心血管獲益較緩，需要以每10年計數。所以，在<10年的研究中，雖然基本看不到降糖的心血管獲益，但并不代表降糖真的對心血管無(wú)益。由于現在許多研究的局限性，入選人群多為老年、糖尿病病程長(cháng)的心血管病極高危人群，往往動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)很?chē)乐兀茈y靠單純降糖降低死亡。綜上，李教授認為，降糖仍然是預防糖尿病CVD并發(fā)癥的主要目標之一，目前的臨床試驗需要更多時(shí)間來(lái)觀(guān)察降糖的心血管獲益、需要更早期對人群進(jìn)行干預（the earlier， the better）。

    關(guān)于降壓，李教授認同降壓目標由130/80 mmHg調整到140/90 mmHg。這是因為糖尿病合并CVD的患者多是老年人，血壓控制太低反而可能對腦、腎等重要器官供血無(wú)益。有研究證實(shí)，把血壓降至130/80 mmHg確實(shí)能夠減少卒中發(fā)病率，但對包括死亡在內的其他觀(guān)察指標無(wú)益。

    進(jìn)行他汀治療的重要性毋庸置疑。AHA/美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）指南不再劃定降低膽固醇的具體目標值，但建議有CVD風(fēng)險者至少服用中等劑量他汀治療。但是，獲益多不代表可以忽略副作用。國外許多專(zhuān)家不太重視他汀治療帶來(lái)的嚴重肝損害、肌肉溶解等副作用，中國目前主張他汀治療，但必須在保證安全的情況下積極應用。

    生活方式干預十分重要。李教授介紹，大慶研究隨訪(fǎng)23年證實(shí)了生活方式干預的心血管獲益。目前許多專(zhuān)家認為，包括降壓在內的許多治療要回歸“上游”，即重視生活方式改變。因為高血壓、高血脂等危險因素多源于肥胖，與生活方式密切相關(guān)。Look AHEAD研究證明，生活方式干預不能減少心血管事件發(fā)生，但該研究是在極肥胖的人群中進(jìn)行，生活方式干預引起的體重降低并不明顯，這可能是導致以上試驗結果的最主要原因。即使如此，生活方式干預還是減少了糖尿病患者的用藥，使患者生活質(zhì)量明顯提高。最新分析認為，Look AHEAD研究結果是積極的，強調生活方式干預的重要性，這可能恰恰是臨床醫生容易忽視的問(wèn)題。

    綜上，李教授認為，聲明中大部分內容可以認同，但有些地方需要中國醫生有自己的***思考，不能盲目照搬。