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    近期，發(fā)表于Eur Respir J雜志上的一篇文章亞實(shí)性肺結節之保守治療是否足夠安全進(jìn)行了綜述，文章內容如下：

    隨著(zhù)應用低劑量胸部電腦電層掃描（low-dose spiral computed tomography,LDCT）篩查并預見(jiàn)肺癌的擴散，很多課題引起醫學(xué)界的重視，包括小的、不確定的肺部結節。

    亞實(shí)性肺結節（subsolid lung nodules ,SSNs）也稱(chēng)磨玻璃樣影或磨玻璃樣結節（ground-glass nodules ,GGNs），其被證實(shí)占LDCT篩查者的2–3% .其中很多病因為良性，且隨時(shí)間進(jìn)展可自發(fā)消退。實(shí)性結節僅在小部分人群中意味著(zhù)真性肺癌，而亞實(shí)性肺結節與其不同，不消退的SSNs中有30–70%患者可發(fā)現組織學(xué)惡變。因此，通常認為這些SSNs患者應行手術(shù)切除術(shù)。然而，最近的報告指出，對這些患者進(jìn)行長(cháng)時(shí)間觀(guān)察也是可取的。

    在《歐洲呼吸雜志》發(fā)表的一篇文章中，報道了一項NELSON臨床研究，該課題中108名持續SSNs患者接受觀(guān)察，其長(cháng)期隨訪(fǎng)研究顯示，SSNs進(jìn)展為臨床有意義的肺癌的風(fēng)險很低。原則上，盡管SSNs組織學(xué)進(jìn)展可能性高，但其臨床行為傾向于惰性，故將大部分肺部切除會(huì )導致臨床獲益較低。但是，隨時(shí)間延長(cháng)，進(jìn)展確實(shí)可能發(fā)生，因此應根據具體情況討論和制定一套管理計劃。

    20世紀90年代中期，首次報道亞實(shí)性結節與早期支氣管肺泡癌的聯(lián)系，此后大量出版物報道了SSNs與肺腺癌系列的相關(guān)聯(lián)的臨床意義。很久前，在日本曾觀(guān)察到SSNs的CT表現、進(jìn)展的組織學(xué)特點(diǎn)與其臨床侵襲性有較高的相關(guān)性，盡管當時(shí)肺腺癌系列的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)現已發(fā)生變化，其至今仍有實(shí)用價(jià)值。

    小于10mm的單純GGNs是典型的良性腺瘤樣增生，或者是更為少見(jiàn)的原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）。所測得10–30 mm大小的單純GGNs提示為AIS或微侵襲性鱗屑樣腺癌。GGN的實(shí)性成分常反應腫瘤對間質(zhì)的侵襲性；CT影像中的實(shí)性成分越大則該部位的侵襲性越大。實(shí)性成分的相對大小及絕對大小也與結節的轉移、術(shù)后復發(fā)及死亡幾率相關(guān)。單純GGNs幾乎沒(méi)有累及淋巴的可能，然而對于部分實(shí)性結節而言，此風(fēng)險上升至15%,實(shí)性結節則達？30%.

    此放射學(xué)與病理學(xué)聯(lián)系對判斷預后相當重要，且在此基礎上可制定一個(gè)管理策略。肺保守手術(shù)或標準的肺葉切除術(shù)的制定需基于病變大小、CT影像中實(shí)性病變和模糊區域的比例及正電子成像結果。對于小于30 mm的單純SSNs,即便是采用簡(jiǎn)單的、較常規肺癌手術(shù)切除不足的楔形切除術(shù)，5年生存率也有望達到100%.

    SSNs發(fā)展為有臨床意義的肺癌的風(fēng)險以及如何預見(jiàn)SSNs的長(cháng)期監測呈潛在下降的趨勢，一些SSNs在發(fā)現時(shí)可能已進(jìn)展超過(guò)Ⅰ期。外科治療持續性SSNs導致大部分患者過(guò)度治療，也可能導致某些患者治療不足。也就是說(shuō)，盡管部分實(shí)性的GGNs不可忽視，其5年的進(jìn)展可能性在50%左右；但對于？20 mm的GGNs（約12–24%）患者，幾年內發(fā)生進(jìn)展的可能性很低。

    數項研究提示，雖然肺癌既往史、年齡增加及吸煙史是肺癌的危險因素，但是，肺結節的大小及實(shí)性成分的大小是隨訪(fǎng)中發(fā)生進(jìn)展的主要的危險因素。進(jìn)展表現為結節自身增大、出現新的實(shí)性成分，或已存在的一個(gè)或多個(gè)結節增大；罕見(jiàn)情況下，當結節出現實(shí)性的核，結節可能會(huì )縮小，這反應腫瘤侵入基質(zhì)；在某些病例中，結節密度增加（即SSN在CT中顯像更明顯），但結節本身大小無(wú)變化。

    如果進(jìn)展發(fā)生，其進(jìn)程趨于平緩：2000年HASEGAWA等報道，單純的非實(shí)性結節平均體積倍增時(shí)間（volume doubling time,VDT）為813±375 天，部分實(shí)性結節為457±260天，但是實(shí)性結節為149±125天。SONG 等最近報道，帶有？5 mm實(shí)性核的部分實(shí)性GGNs,其VDT的中位數為1228.5天（范圍為935–4600天），其比實(shí)性部分>5 mm的在統計學(xué)意義上要長(cháng)。

    SCHOLTEN等在ERJ發(fā)表的報道中，傾向SSNs的體積和重量倍增的時(shí)間長(cháng)，小于400天不能區別是否發(fā)生進(jìn)展。對于亞實(shí)性結節，體積測量軟件的功能并不理想。實(shí)際上，SCHOLTEN 等采用手工測量以獲得結節直徑、體積、重量，接下來(lái)中，在基于增長(cháng)可見(jiàn)的情況下，有三分之一的病例最終納入研究。KIM 等報道了SSNs重量測量有–18% to +19%的誤差范圍，此為與SCHOLTEN等相比較的結果。重量增加小于30%提示可能為惰性病灶，顯然，可靠的SSN體積和重量的自動(dòng)化測量是必要的，但是有臨床意義SSNs的進(jìn)展仍只是粗略估計，在社區沒(méi)有體積測量軟件的情況下更是如此。

    推遲SSN患者的外科治療安全程度如何？

    SSN的大小和它的實(shí)性成分與結節的轉移和復發(fā)的風(fēng)險相關(guān)，若病人情況允許，結節增長(cháng)的影像學(xué)證據一般足以作為外科治療的指征。然而，正在隨診的患者不可能出現腫瘤突變擴散。

    SCHOLTEN 等研究，其隨訪(fǎng)的中位時(shí)間為95個(gè)月（區間為20—110個(gè)月），79個(gè)病人（78%為SSNs）在隨訪(fǎng)中發(fā)生進(jìn)展，但僅有33例行手術(shù)。其中5例為良性結節，9例為侵入性前病損，19例為侵入性腺癌，但僅有1例為進(jìn)展超過(guò)Ⅰ期。最后，在這個(gè)亞組中僅有4例（3.7%）死于肺癌。CHANG等和 MATSUGUMA 等也曾報道類(lèi)似的數據。

    很少有數據提示如果放射學(xué)上發(fā)生進(jìn)展應隨訪(fǎng)多長(cháng)時(shí)間才是安全的。在一項回顧性研究中，SAWADA 等尚未觀(guān)察到超過(guò)Ⅰ期的SSNs復發(fā)或發(fā)生進(jìn)展，該項研究納入113例達到75px外科治療的SSNs病人，他們在術(shù)前均進(jìn)行過(guò)中位時(shí)間為9個(gè)月（范圍3–67個(gè)月）的隨訪(fǎng)。

    SEOK 等研究表明， 超過(guò)6個(gè)月的SSNs發(fā)生變化和未發(fā)生變化的患者其復發(fā)率沒(méi)有區別，盡管后者平均有有更大的侵襲性成分。在最近的研究中，也有研究觀(guān)察到相似結果，其納入隨訪(fǎng)的為早期活檢證明是腺癌的病人，而非直接行手術(shù)的患者。然而，這個(gè)研究規模較小且存在選擇偏倚。

    如NELSON研究，持續監測MILD試驗篩查的人群的SSNs后，SILVA等分析數據得出如下結論：穩定的亞實(shí)性結節可能在幾年內會(huì )被檢測到發(fā)生進(jìn)展，但并不危及病人平均壽命。但是，一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，尤其是對于年輕病人，SSNs 有大量的時(shí)間可發(fā)生進(jìn)展，在壽命期內可潛在地變?yōu)榕R床侵襲性肺癌。SCHOLTEN 等研究中，患者中位年齡為58歲，較西方國家的標準相對年輕。他們的SSNs在10年間發(fā)生了什么？

    從前列腺癌篩查所得的教訓原則上也可用于此肺癌亞群。在一定條件下主動(dòng)監測無(wú)癥狀的早期前列腺癌也許是合理的。對于觀(guān)察等待的年輕患者以及中度危險的前列腺癌，根治性切除術(shù)是有益的。

    那么，我們的建議是什么呢？在選擇觀(guān)察或者行動(dòng)前，我們確實(shí)需要檢查SSN并考慮病損是否為非實(shí)性或部分實(shí)性、實(shí)性的大小、是否正在生長(cháng)，然后考慮年齡、合并癥的負荷及既往史，我們需要為特殊病人選擇適當治療而評估風(fēng)險，謹記，慢性增長(cháng)的腫瘤，對發(fā)病率相關(guān)處理的潛在利益較存活率更重要。

    總之，直接手術(shù)可能并不適宜此大多數病人，明智的管理方案應根據具體情況、臨床表現而制定。SCHOLTEN等的研究數據可幫助減少LDCT篩查期惰性肺癌過(guò)度診斷和過(guò)度治療。