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    美國心臟學(xué)會(huì )/美國卒中學(xué)會(huì )（AHA/ASA）6月18日在《卒中》（STROKE）雜志發(fā)表了《未破裂顱內動(dòng)脈瘤患者管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。

    指南編寫(xiě)組系統回顧了1977年1月至2014年6月的文獻，在基于證據情況下，對未破裂顱內動(dòng)脈瘤（UIA）患者的自然病史、流行病學(xué)、危險因素、篩查診斷、影像學(xué)以及外科和血管內治療的轉歸等方面提出了一系列建議。詳細內容如下：

    一、動(dòng)脈瘤進(jìn)展、增長(cháng)和破裂的危險因素

    1、吸煙可能增加UIA形成風(fēng)險，因此UIA患者應使UIA患者知曉關(guān)于戒煙的重要性。（I類(lèi)推薦，B級證據）2、在顱內動(dòng)脈瘤（IA）的生長(cháng)和破裂方面，高血壓可能起到了作用，因此，UIA患者應監測血壓并進(jìn)行高血壓治療。（I類(lèi)推薦，B級證據）3、動(dòng)脈瘤的增長(cháng)可能增加破裂風(fēng)險，因此，應定期對接受保守治療的UIA患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和隨訪(fǎng)。（I類(lèi)推薦，B級證據）二、臨床表現

    1、應對動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者同時(shí)存在的UIA進(jìn)行仔細的評估。（I類(lèi)推薦，B級證據）2、早期治療通常適用于出現UIA引起腦神經(jīng)**患者。（I類(lèi)推薦，C級證據）3、常規治療UIA以預防缺血性腦血管疾病的有效性尚不確定（IIb類(lèi)推薦，C級證據）三、診斷/影像學(xué)檢查

    1、如果正考慮對患者實(shí)施外科或血管內治療，與非侵入性影像學(xué)檢查相比，數字減影血管造影術(shù)（DSA）有助于識別和評估腦動(dòng)脈瘤。（IIa類(lèi)推薦，B級證據）2、在對治療后的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行隨訪(fǎng)方面，DSA是合理且是最敏感的。（IIa類(lèi)推薦，C級證據）3、CT血管造影術(shù)（CTA）和磁共振血管造影（MRA）有助于檢測和隨訪(fǎng)UIA.（I類(lèi)推薦，B級證據）4、MRA可作為隨訪(fǎng)治療后動(dòng)脈瘤患者的替代性檢查方法，當決定進(jìn)行治療時(shí)，必要時(shí)可進(jìn)行DSA檢查。（IIa類(lèi)推薦，C級證據）5、對盤(pán)繞迂曲的動(dòng)脈瘤（尤其是那些寬頸或圓頂直徑或殘留填充物的動(dòng)脈瘤）患者，應進(jìn)行隨訪(fǎng)評估（I類(lèi)推薦，B級證據）；隨訪(fǎng)時(shí)間和持續時(shí)間尚不確定，對這方面還需進(jìn)行進(jìn)一步探討。

    6、缺乏復發(fā)高危特征的UIA血管內治療后進(jìn)行監督性影像學(xué)檢查的重要性尚不清楚，但監督性影像學(xué)檢查很可能需要做。（IIa類(lèi)推薦，C級證據）四、篩查

    1、≥2位家庭成員患有IA或SAH的患者，應進(jìn)行動(dòng)脈瘤CTA或MRA的篩查。在這種家庭中，預測動(dòng)脈瘤發(fā)生的特別高危風(fēng)險因素包括高血壓病史、吸煙和女性。（I類(lèi)推薦，B級證據）2、有常染色體顯性多囊性腎病病史的患者，尤其是有IA家族史，應進(jìn)行ATA或MRA篩查（I類(lèi)推薦，B級證據）；對合并主動(dòng)脈縮窄的患者和原始侏儒癥的患者進(jìn)行CTA或MRA檢查是合理的（IIa類(lèi)推薦，B級證據）。

    五、病史

    1、aSAH病史或是造成繼發(fā)于不均一小型未破裂動(dòng)脈瘤遠期出血風(fēng)險升高的***風(fēng)險因素。（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）2、若患者在隨訪(fǎng)期間被觀(guān)察到動(dòng)脈瘤擴大，只要不存在治療禁忌的共存病，均應進(jìn)行治療。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）3、若UIA患者存在破裂顱內動(dòng)脈瘤家族史，應給予此類(lèi)患者治療，即使患者病灶小于自發(fā)性破裂顱內動(dòng)脈瘤。（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）六、外科干預

    1、在考慮選擇外科夾閉治療作為治療方式時(shí)，應注意多種因素，包括患者年齡、動(dòng)脈瘤大小及位置。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）2、考慮到動(dòng)脈瘤閉合與不完全閉合存在不同的出血風(fēng)險及病灶擴大風(fēng)險，推薦外科干預后行影像學(xué)檢查，以確定動(dòng)脈瘤閉合情況。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）3、考慮到術(shù)后動(dòng)脈瘤復發(fā)及新生動(dòng)脈瘤風(fēng)險，推薦外科干預后長(cháng)期隨訪(fǎng)，這對于首次治療動(dòng)脈瘤未完全閉合的患者尤為重要。（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）4、推薦在手術(shù)量較多的醫療中心（每年>20例）進(jìn)行UIA外科介入治療。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）5、在UIA手術(shù)過(guò)程中，可考慮使用專(zhuān)業(yè)術(shù)中設備或技術(shù)，以避免血管損傷或殘余動(dòng)脈瘤。（Ⅱb類(lèi)推薦，C級證據）七、血管內治療指南要點(diǎn)

    1、腔內血流導向型治療（Endoluminal flow diversion）代表了一類(lèi)新興治療方式，可考慮在特定患者實(shí)施（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）。治療未破裂腦動(dòng)脈瘤的新技術(shù)好包括液體栓塞劑，亦可考慮在特定患者實(shí)施（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）。但這些新技術(shù)的長(cháng)期預后情況不明，因此，在試驗證實(shí)新技術(shù)安全性及療效改善前，推薦嚴格按照FDA指示選擇治療方式（Ⅱa類(lèi)推薦，C級證據）。

    2、涂層線(xiàn)圈治療并不優(yōu)于裸線(xiàn)圈治療。（Ⅲ類(lèi)推薦，A級證據）3、推薦在手術(shù)量較多的醫療中心進(jìn)行UIA血管內治療。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）4、在血管內治療知情同意的過(guò)程中應明確告知輻射照射手術(shù)風(fēng)險。（Ⅰ類(lèi)推薦，C級證據）八、外科夾閉與線(xiàn)圈栓塞的療效對比

    1、對于考慮接受治療的UIA患者，外科夾閉是一項有效的治療方式。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）2、對于考慮接受治療的特定UIA患者，線(xiàn)圈栓塞是一項有效的治療方式。（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）3、若未破裂腦動(dòng)脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術(shù)及顯微手術(shù)的風(fēng)險與獲益。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）4、在特定患者群體，線(xiàn)圈栓塞與手術(shù)死亡率及發(fā)病率均低于外科夾閉，但總體復發(fā)率較高。（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）九、動(dòng)脈瘤患者的隨訪(fǎng)

    1、對于接受非侵入性治療的UIA患者（未接受外科及血管內介入治療），推薦MRA或CTA影像學(xué)隨訪(fǎng)。尚不清楚隨訪(fǎng)的最佳持續時(shí)間及間隔時(shí)間。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）2、對于接受非侵入性治療的UIA患者（未接受外科及血管內介入治療），可考慮于首次疾病發(fā)作后6至12個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪(fǎng)，后續隨訪(fǎng)可每年或每隔一年。（Ⅱa類(lèi)推薦，C級證據）3、對于接受非侵入性治療且不存在MRI禁忌證的UIA患者，推薦長(cháng)期隨訪(fǎng)優(yōu)先采用渡越時(shí)間型（TOF）MRA,而不是CTA.（Ⅱb類(lèi)推薦，C級證據）指南要點(diǎn)總結

    1、制定未破裂顱內動(dòng)脈瘤（UIA）最優(yōu)治療方案時(shí)應考慮多種因素，包括動(dòng)脈瘤病變大小、位置及其他形態(tài)學(xué)特征；通過(guò)連續影像學(xué)檢查記錄的病灶變化；患者年齡；是否有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）病史；腦動(dòng)脈瘤家族史情況；是否存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤；是否存在并發(fā)的病理學(xué)改變，如動(dòng)靜脈型血管畸形、可能導致出血風(fēng)險升高的腦部或遺傳性病變等。（Ⅰ類(lèi)推薦，C級證據）

   2、若未破裂腦動(dòng)脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術(shù)及顯微手術(shù)的風(fēng)險與受益，從而防止UIA、預防出血。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）

   3、在手術(shù)量較少的醫療中心，UIA治療效果欠佳，推薦在手術(shù)量較多的醫療中心進(jìn)行UIA治療。（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）

   4、多國及國際合作的回顧性、前瞻性研究證實(shí)，顯微外科夾閉結扎可更長(cháng)效的控制動(dòng)脈瘤再生，但在手術(shù)患病率及死亡率、住院時(shí)間、治療費用方面，線(xiàn)圈栓塞優(yōu)于顯微外科夾結扎，因此對于特定UIA患者，可考慮選擇血管內手術(shù)替代外科夾治療，特別適用于存在基底頂端病變或老年的高危患者群體。（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）

   5、與UIA治療風(fēng)險相關(guān)因素包括老年、并存病、動(dòng)脈瘤大小及位置。因此，對于老年患者或疑似并存病的無(wú)癥狀且出血風(fēng)險較低（病變大小、位置、形態(tài)學(xué)特征、家族史及其他因素均可影響出血風(fēng)險）的UIA患者，觀(guān)察病情進(jìn)展是合理的選擇。（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）

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