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    本文為 Circulation 雜志經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）專(zhuān)題辯論的反方意見(jiàn)，主要闡述了 TAVR 在治療低危或年輕患者方面應用的問(wèn)題，并指出現階段暫不適宜將 TAVR 的適用人群擴展至低危或年輕患者。

    正方意見(jiàn)詳見(jiàn)丁香園正方觀(guān)點(diǎn)：低危或年輕患者適用經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)一、TAVR 總體繁榮下的隱患

    經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）近幾年快速發(fā)展，取得了卓越的成績(jì)，這不必贅述。但是，許多臨床醫生認為 TAVR 技術(shù)條件已經(jīng)成熟到可以適用于低危或年輕患者，而事實(shí)卻并非如此。

    歐洲瓣膜心臟病指南明確指出“現階段，TAVR 不適宜用于手術(shù)風(fēng)險中低危患者，該部分患者的適用性需得到進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。”盡管指南不推薦，研究不支持，很多地區的醫生還是在低危或年輕患者群體開(kāi)展 TAVR 治療，其中存在諸多隱患。

    二、TAVR 生存率悖論

    研究已經(jīng)證實(shí)：如果患者適合外科手術(shù)且屬于高危患者組，那么與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）相比，TAVR 并不能改善患者預后生存率——多個(gè)大型試驗顯示，TAVR 組與 SAVR 組患者的死亡率并無(wú)顯著(zhù)差異。

    既然，TAVR 不能改善那些急需手術(shù)治療的高危患者生存率，那么對于不是特別需要手術(shù)干預的低危或年輕患者，TAVR 改善生存率的可能性就更為渺茫。另一方面，TAVR 自身存在的手術(shù)并發(fā)癥也會(huì )削弱其適用性（下文詳述）。

    更為重要的是，已經(jīng)有研究（GARY 試驗）指出在低危患者群體使用 TAVR 的效果不及 SAVR,這或提示我們現階段 TAVR 還不適宜擴展至低危患者群體使用。

    三、TAVR 卒中問(wèn)題

    作為一項缺血輔助診斷，彌散加權磁共振成像可以確診 90%TAVR 術(shù)后出現的新發(fā)缺血病變。研究證實(shí)，TAVR 術(shù)后缺血發(fā)生率不僅高于 SAVR,也高于其他心血管介入手術(shù)或瓣膜外科手術(shù)。

    在高危患者群體，TAVR 術(shù)后卒中發(fā)生率顯著(zhù)高于 SAVR,這種卒中風(fēng)險很可能會(huì )在低危患者群體進(jìn)一步被放大。另一方面，TAVR 術(shù)中使用的導絲有可能導致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，加重 TAVR 術(shù)后的血栓負擔，增高卒中風(fēng)險率。

    如果患者同時(shí)存在鈣化病變，TAVR 或導致鈣化碎片破散，而且這種作用已被證實(shí)與年齡無(wú)關(guān)，那么其術(shù)后卒中風(fēng)險會(huì )進(jìn)一步升高。TAVR 手術(shù)放置的生物假體瓣膜與患者原瓣膜之間的“死腔”會(huì )增加血栓形成的風(fēng)險。

    相比于 TAVR,SAVR 的卒中風(fēng)險要小很多。因此，在考慮低危或年輕患者主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)，有必要權衡 TAVR 卒中風(fēng)險與治療受益比是否真的優(yōu)于傳統 SAVR.

    四、TAVR 瓣周漏問(wèn)題

    在傳統 SAVR 治療中，主動(dòng)脈瓣周漏（PVL）是一種比較少見(jiàn)的不良事件，大約占所有患者的 1%,這點(diǎn)得到了許多研究的證實(shí)（包括一些 TAVR 研究，如 PARTNER 試驗）。但是在 TAVR,瓣周漏的高發(fā)生率是一個(gè)令人頭疼的問(wèn)題。

    在 GARY 研究中，約有 55.5% 的患者存在一度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，7% 的患者存在二度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，其原因均為 TAVR 術(shù)后主動(dòng)脈瓣周漏。而引起瓣周漏的主要原因是 TAVR 生物瓣膜假**置不當，具體分類(lèi)見(jiàn)圖一。

    TAVR not for young.bmp

    圖一 A. 生物假體尺寸不匹配（過(guò)小）；B. 假體植入位置過(guò)高；C. 假體植入位置過(guò)低；D. 假**置放置不當或存在鈣化病變。

    造成 TAVR 瓣周漏的原因較多，比較常見(jiàn)的是患者存在鈣化病變、生物瓣膜假體幾何形狀不匹配、假體植入位置不當或球囊不完全膨脹等問(wèn)題。無(wú)論是哪一種問(wèn)題，其造成的瓣周漏風(fēng)險升高都會(huì )阻礙 TAVR 應用于低危或年輕患者。

    五、TAVR 心律失常問(wèn)題

    TAVR 術(shù)后有時(shí)會(huì )出現左束支傳導阻滯（LBBB），會(huì )導致患者心臟情況惡化，甚至出現心臟重塑及心衰。在植入自膨脹型生物瓣膜的患者，這種 TAVR 術(shù)后 LBBB 情況更易出現，因此，臨床上部分 TAVR 術(shù)后患者需起搏器治療。

    研究顯示，在使用球囊擴張裝置 TAVR 的患者中，19.2% 的患者會(huì )出現 LBBB,而且 11% 的患者在出院后依然存在 LBBB 癥狀。另有研究顯示，TAVR 術(shù)后 LBBB 不僅影響患者左室心功能，更會(huì )波及其右心，造成慢性右心功能不全。

    在 TAVR 術(shù)后 LBBB 問(wèn)題依然棘手的情況下，貿然擴大 TAVR 適用人群，而且是治療受益與風(fēng)險不樂(lè )觀(guān)的低危或年輕人群，這并不是一個(gè)明智之舉。

    六、TAVR 植入瓣膜選擇

    如果我們要在低危或年輕人群推廣 TAVR,生物假體瓣膜選擇是一個(gè)問(wèn)題。有研究指出，與其他患者相比，年輕患者接受 TAVR 常規瓣膜治療后死亡率升高。而且年輕患者植入生物假體要求植入物在體內持續穩定發(fā)揮作用的時(shí)間更長(cháng)，但是實(shí)際問(wèn)題是隨著(zhù)使用時(shí)間變長(cháng)，植入物損耗引起并發(fā)癥的可能性升高。

    七、TAVR 其他并發(fā)癥

    除了上述提到的并發(fā)癥外，我們還需要注意 TAVR 治療中存在的一些“少數派”并發(fā)癥。

    1.       手術(shù)相關(guān)血管并發(fā)癥，發(fā)病率為 11% 左右，而 SAVR 僅為 2%;2.       TAVR 相關(guān)性冠脈阻塞，發(fā)病率在 0.6% 至 1%,但是病情兇險，危機患者生命；3.       （主動(dòng)脈根部）環(huán)狀破裂，發(fā)病率約在 1%,死亡率為 48% 至 100%,若患者存在鈣化病變或植入物尺寸過(guò)大會(huì )增高其發(fā)病率；4.       約有 1.1% 至 4.9% 的患者在接受 TAVR 時(shí)需要急診體外循環(huán)手術(shù)，死亡率為 35% 至 50%.