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    腎損害在評估心衰患者預后方面具有十分重要的作用，研究顯示，與腎功能正常的心衰患者相比，腎小球濾過(guò)率（GFR）降低的心衰患者死亡風(fēng)險率顯著(zhù)升高，是前者的兩倍，而且無(wú)論何種原因引發(fā)的 eGFR 降低均與患者死亡率升高相關(guān)，增幅達 60% 至 80%.

    因此，越來(lái)越多的臨床醫生開(kāi)始關(guān)注心衰患者的腎功能情況，但是如何鑒別診斷真正的心衰過(guò)程中的腎損傷尚需進(jìn)一步討論。

    一、心衰腎功能定義問(wèn)題多

    1.“腎功能惡化”不統一

    盡管多數心血管臨床研究將這種 eGFR 降低現象稱(chēng)為“腎功能惡化”（WRF），但是這些研究采取的 WRF 定義規則五花八門(mén)。各個(gè)研究關(guān)注的腎功能標記物不統一，包括血肌酐、胱抑素 C、eGFR 等，而且在“指標變化達到何種程度算是 WRF”這個(gè)問(wèn)題上，各研究也無(wú)法“達成共識”.

    2.“急性腎損傷”亂象

    近年來(lái)，心血管疾病研究者從腎臟領(lǐng)域的研究引進(jìn)了“急性腎損傷”（AKI）這個(gè)概念，并在 AKI 定義中提到了患者血肌酐升高（或 eGFR 降低）。事實(shí)上，AKI 這個(gè)概念在許多心衰研究中被誤用。

    更麻煩的是，不同指南提供了不同的 AKI 診斷標準，這些指南分別是 RIFLE、 AKIN 及 KDIGO.多種標準往往導致臨床醫生在評估心衰患者腎功能時(shí)感到無(wú)所適從。

    3. 臨床醫生低估了“心腎綜合征”復雜性

    無(wú)論心衰中患者基線(xiàn)腎功能受損還是其腎功能進(jìn)行性惡化，臨床都統稱(chēng)為“心腎綜合征”,而我們并沒(méi)有足夠的證據支持兩者確實(shí)存在病理生理學(xué)因果關(guān)系，或者說(shuō)臨床醫生低估了“心腎綜合征”病理上的復雜性。

    事實(shí)上，不僅僅是心衰本身的充血等病理現象會(huì )影響患者腎功能，其服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統抑制劑等藥物也會(huì )影響腎臟的自調作用，導致 GFR 降低。一些并存疾病也會(huì )影響患者腎功能，例如長(cháng)期動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓及糖尿病均會(huì )導致病情復雜化。

    因此，心腎綜合征這個(gè)概念遠比我們想象的復雜，我們不能僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單評估某個(gè)或某幾個(gè)指標就武斷的給出結論（下文詳述）。

    二、血肌酐“以偏概全”現象

    每個(gè)腎臟學(xué)會(huì )指南都將 AKI 分為三期，即 RIFLE 倡議的 “危險”、“損傷”及“衰竭”三個(gè)病情嚴重程度分級，AKIN 及 KDIGO 也給出了類(lèi)似的 3 期分級。

    與 WRF 的定義相似，AKI 的病情分級以患者血肌酐為標準，即血肌酐水平越高，其 AKI 嚴重程度越高。但是應用到心衰研究領(lǐng)域時(shí)，我們不能僅依靠血肌酐判斷患者病情，還應考慮其他腎功能相關(guān)的重要因素。

    1. 慢性心衰的血肌酐時(shí)間悖論

    各個(gè)指南對于血肌酐監測時(shí)間窗都有具體的要求，如 AKIN 指南強調患者 48 小時(shí)內血肌酐的變化，RIFLE 指南要求 1 至 7 天內血肌酐變化且變化后肌酐水平維持時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí)。而且指南要求除了血肌酐之外，臨床醫生還要關(guān)注患者尿量情況。

    在慢性心衰研究中，我們一般不會(huì )在這么短的時(shí)間內重復檢測患者的血肌酐水平，因此，我們很難說(shuō)掌握心衰過(guò)程中確切的 AKI 發(fā)病率。雖然慢性心衰的長(cháng)期病程容易使患者罹患 WRF,但是必須強調的是 WRF 往往出現于血肌酐升高之后的一段時(shí)間，這意味著(zhù)心衰其他方面的惡化或是 WRF 的關(guān)鍵因素。

    2. 被夸大的急性心衰血肌酐

    在急性心衰方面，血肌酐短期變化或許更有意義。但是，極少有急性心衰的研究關(guān)注患者尿量的具體變化以及尿量與患者 eGFR、血肌酐的相關(guān)性。退一步來(lái)看，即使研究者關(guān)注了患者尿量變化，心衰利尿藥物治療也會(huì )降低這一指標的可信性。

    因此，對于急性心衰，即使患者符合最為常用的 WRF 定義標準（血肌酐≥26.5μmol/L），這也僅僅意味患者處于 AKI“危險”期。而且只有在患者缺乏有效心衰治療或緩解充血癥狀的情況下，這種 WRF 才與患者死亡率升高相關(guān)。而急性心衰患者罹患 2 或 3 期 AKI 的情況較罕見(jiàn)。

    三、心衰中的“假性腎損傷”

    那么，對于心衰中的腎功能損傷定義，我們心臟病學(xué)臨床醫生該何去何從呢？

    首先，對于急性失代償心衰患者，如果治療成功，那么我們發(fā)現其血肌酐升高時(shí)不應武斷的將其診斷為 AKI 或 WRF.雖然與腎臟病學(xué)的終點(diǎn)事件相同，但是心衰患者的腎功能損傷往往是由于間接因素導致的，因此，不能僅通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的血肌酐指標來(lái)確定心衰患者的腎功能情況。

    1.“有益的”血肌酐升高

    在臨床治療中，心衰患者充血癥狀緩解常伴隨著(zhù)血液濃稠度升高，與患者良性預后相關(guān)。雖然具體幅度不清楚，但是這種血管內血容積降低會(huì )導致血肌酐相對升高。

    有研究指出慢性心衰患者服用服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統抑制劑造成的血肌酐升高與良好預后相關(guān)。對于急性心衰患者而言，伴隨其癥狀及體重情況改善而出現的血肌酐升高與其不良預后無(wú)相關(guān)性。

    2. 假性 AKI

    引入假性 AKI 這一概念或許可以更好的解釋心衰治療過(guò)程中出現的疑似腎損傷現象，所謂的假性 AKI 指的是心衰患者在其癥狀改善過(guò)程中出現的血肌酐升高，而其腎功能并未受損。

    具體來(lái)說(shuō)，臨床醫生需要結合心衰患者的具體臨床表現，輔以腎功能標志物檢測，確診患者是 AKI,還是假性 AKI.換言之，心衰患者的腎功能不僅僅取決于其血肌酐水平，更受到其心衰疾病背景的影響，而且后者的作用更為重要。

    例如，Valente 博士等人進(jìn)行的一項研究顯示，給予心衰患者利尿藥物治療后，WRF 發(fā)生率最高的兩個(gè)組分別是藥物反應最好與最差的兩個(gè)組。應用新觀(guān)點(diǎn)，我們不難判斷雖然兩組患者血肌酐均升高，但是利尿藥反應最好的小組無(wú)疑是假性 AKI,而最差組才是真正的 AKI.

    還有一點(diǎn)需要強調的是，對于心衰患者來(lái)說(shuō)，穩定的血肌酐水平是良性預后的有力預測因素，其預測能力遠勝于血肌酐水平的變化。

    四、結語(yǔ)

    總而言之，我們在心衰治療中不能單純憑借患者血肌酐或 eGFR 確診其腎功能情況，適度血肌酐增高不一定是壞事。作為一個(gè)新觀(guān)點(diǎn)，假性 AKI 對心衰臨床治療意義重大，但依然需要研究檢驗其適用性。